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新型コロナウイルス感染症の軽症事例における味覚嗅覚障害 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスと味覚嗅覚障害.jpg
JAMA誌に2020年4月22日にウェブ掲載された、
小論文(レター)ですが、
新型コロナウイルス感染に比較的特徴的とされる、
味覚嗅覚障害の臨床的特徴についての論文です。

味覚嗅覚障害は、
日本でもプロ野球選手や芸能人の事例などが報道され、
一般にも新型コロナウイルス感染症の症状として、
広く知られるようになりました。
ただ、その発症率などを科学的に検証したデータは、
実際にはあまり存在していません。
比較的信頼のおけるデータとしては、
入院患者の34%に認められた、
というものがあるだけです。

そこで今回の研究ではイタリアにおいて、
PCR検査で陽性が確認されるも、
症状が軽症が軽症で自宅観察の扱いとなった、
18歳以上の新型コロナウイルス感染症の患者、
トータル374名に症状の聞き取りを行い、
その結果を解析しています。

患者の年齢の中央値は56歳で、
52.0%は女性でした。
軽症を含めると64.4%に味覚嗅覚障害が認められ、
そのうちの34.6%は鼻閉を伴っていました。
他に多い症状は全身倦怠感が68.3%、
咳が60.4%、発熱が55.5%でした。
味覚嗅覚障害が唯一の症状であったのは3.0%でした。
味覚嗅覚障害と他の諸症状との関連をみると、
11.9%の事例では味覚嗅覚障害が先行して現れ、
22.8%では同時に出現し、
26.7%では遅れて出現していました。
味覚嗅覚障害は女性に多い傾向が認められました。

他の風邪症候群などと比較して、
今回の新型コロナウイルス感染症で味覚嗅覚障害が多い、
ということはほぼ間違いのない知見であると思います。

ただ、今回のデータは軽症事例に限ったもので、
味覚嗅覚障害のみが認められたのは3%というと、
如何にも少ない気はするのですが、
イタリアにおいても国民全員にPCR検査が行われている、
という訳ではないですから、
何等かの振り分けで疑い事例に検査がされているとすれば、
少ないのは当然と思わなくもありません。

味覚嗅覚障害の出現時期を見ると、
他の症状の前もあれば後もありとまちまちで、
特定の傾向は認められないようです。

味覚嗅覚障害とは言われますが、
その原因についても一定の知見があるのは、
嗅皮質周辺に炎症がありそうだ、
という嗅覚についてのものだけで、
味覚についての情報は全くありません。
個人的には嗅覚障害があるので、
「味が分からない」という症状が伴いやすく、
実際には味覚障害はないのではないか、
というように考えますが、
それが事実かどうかは現時点では分かりません。

いずれにしても新型コロナウイルス感染症の臨床診断において、
一定の意義のある所見であることは間違いがありませんが、
それで事例を振り分けたりすることに、
現時点であまり意味があるとは思えず、
特に単独で味覚嗅覚障害のみがある場合の判断は、
現時点で定まったものはないと、
そう考えた方が良さそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「ハッピー・デス・デイ」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
ハッピー・デス・デイ.jpg
これは2019年に日本ではロードショー公開された、
タイムループスリラーで、
主人公の大学生の女の子は、
誕生日の度に不気味なお面を着けた殺人鬼に殺され、
死ぬとまたその日の朝に戻るという、
時間のループを繰り返します。
そのループは、犯人が見付かり、
死ぬまでは終わることはないのです。

これは公開時には見落としていて、
今回ブルーレイで続編と共に観ることが出来ました。

最初はちょっと不気味で怖いのですが、
途中からはコメディ調になります。
面白いのは主人公の女の子が、
かなり不真面目でデタラメで、
あまり同情出来ないような性格で登場することで、
それが死と転生を繰り返す中で、
ポジティブで他人を思いやる「良い子」になってゆきます。
殺人鬼に対しても最初は逃げ回るだけですが、
後半は最近のSFやホラーでは定番の、
「戦う女」になってゆきます。

台本はかなり練り上げられていて、
非常に情報量が多いのですが、
伏線はかなり綺麗に回収されますし、
犯人の正体もそれなりに納得のゆくものです。
ただ、何故そもそもタイムループが起こったのか、
と言う点や、
意味あり気な停電は何?
というような謎が観た後に残ります。

この作品には「ハッピー・デス・デイ2U」という続編があり、
元々は2年の間をおいて公開されたものですが、
日本では2019年に連続公開されました。

1作目の謎が解ける構成になっていて、
内容はより複雑化され、
ある意味1作目より充実しています。
ただ、SFコメディというニュアンスが強くなって、
ホラーの要素はかなり後退しています。
なので、殺人鬼は出て来ますが、
その正体も含めて脇筋的な扱いで、
怖いというような要素は殆どなくなっています。

同じ日を永遠に繰り返すというタイムループテーマは、
SFとしては古典的な設定の1つで、
小説でも作例は多くありますし、
映画でも複数の作品があります。

これは殺人のようなことなしに繰り返すのであれば、
むしろほのぼの系のストーリーになり、
感動作にもなるようなテーマです。
人生は勿論1回きりであるのですが、
それが複数回可能という設定を入れることにより、
想像の幅は格段に広がるからです。
ただ、ここに「殺されたり自殺すると時間が戻る」
という条件が付くと、
繰り返す生はファンタジーになりますが、
死はリアルな恐怖であり現実なので、
物語は一気に不吉な意味合いを帯び、
看過出来ない不気味さがそこに漂うことになるのです。

結局は同じことなのですが、
「生を繰り返す」物語はポジティブに思える一方、
「死を繰り返す」物語には、
タブーに触れる疚しさと、
生理的な不快感が伴うのです。

小説ではグリムウッドの「リプレイ」は感動作ですが、
ほぼ同じ設定の乾くるみさんの「リピート」が、
一転ブラックで不気味になるのは、
その辺りにも原因がありそうです。

この作品にも少しそうした部分があり、
特に続編では意図的に自殺を繰り返すというパートがあるので、
その部分に関しては、
「これはやり過ぎではないか」と、
個人的には不快な気分を少し味わいました。

そんな訳で娯楽と言うには、
やや危うい部分のある作品ではあるのですが、
引用上等で多くの過去作品を下敷きとしながら、
如何にも現代の器用さで、
緻密に組み上げられたジャンルを飛び越えた物語は見応えがあり、
こうして家に籠もっている時の時間潰しには、
結構向いている1本(続編を含め2本)ではないかと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルスに対するヘパリンの治療可能性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスとヘパリン.jpg
これは2020年のbioRxivに公表された論文です。
査読なしに論文を発表出来るサーバーなので、
その内容な玉石混交であることには注意が必要です。

でも、内容は非常に興味深いもので、
あまりこれまで論じられて来なかった部分に、
光が当てられているものです。

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)が人間に感染するには、
上気道や下気道にあるACE2というタンパク質に、
ウイルス粒子の突起部分が結合することが必要と、
通常は考えられています。

ただ、ACE2に結合して人間の細胞に侵入したウイルスは、
その複製の過程でACE2の発現を抑制します。
これでは感染は進行しなくなってしまいますから、
こうした現象が事実であるとすれば、
ACE2なしでも新型コロナウイルスは感染が可能だと、
そう考えないと理屈が合わなくなってしまいます。

そこで注目されるのが2014年に発表された1つの知見です。

こちらをご覧ください。
コロナウイルスとヘパラン硫酸.jpg
これは2014年のJournal of Viology誌に掲載された論文です。
コロナウイルスNL63というのは、
2004年に初めて発見されたコロナウイルスの亜型で、
SARSやMERSの原因ウイルス、
今回の新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)とは異なり、
小児を中心に普通の風邪症状を起こすウイルスです。

このウイルスも新型コロナウイルスと同様、
ACE2受容体に結合して感染することが2005年に判明しています。
そして、確かにACE受容体が存在しない細胞には、
このウイルスは感染することは出来ないのですが、
その一方でウイルスが結合するのはACE2のみではなく、
他のウイルスの結合部位でもある、
細胞膜のヘパラン硫酸により多く結合して、
その感染が増大していることが確認されたのです。

このヘパラン硫酸(Heparan Sulfate)とはどのようなものなのでしょうか?

血液の凝固を抑え、
血液をサラサラにする薬として使用されている、
ヘパリンという薬剤があります。
ヘパリンは多くの哺乳類などの肺、小腸に分泌している、
複雑な構造の糖タンパク質で、
人間の身体にも存在はしていますがごく僅かで、
代わりにヘパラン硫酸というヘパリンに構造の似た化合物が、
同じような働きをしています。

基本的にはヘパリンやヘパラン硫酸は、
抗ウイルス作用を持ち、
ウイルスの身体への侵入を防御する働きを持っているのですが、
敵もさるもので、一部のウイルスは、
このヘパリンやヘパラン硫酸と結合して、
細胞内に侵入するのです。

さて、これまでの研究により、
コロナウイルスの一部はACE受容体と共に、
細胞膜のヘパラン硫酸に結合して、
感染を起こすことが実証されていますが、
それが今回の新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)においても、
同じであるかどうかは分かってませんでした。

そこで上記論文においては、
大腸菌のベクターに新型コロナウイルスの突起部分を発現させ、
そこにヘパリンやヘパラン硫酸が結合することを確認しています。
ヘパリンに結合することによって突起部分に構造的な変化が起こり、
それが感染を進行させることも確認されました。

ここで注目されるのは薬剤としてのヘパリンの、
新型コロナウイルス感染に対する治療可能性です。

新型コロナウイルスは、
気道の粘膜細胞などにあるヘパラン硫酸を、
そのターゲットとして突起を結合させようとするのですが、
そこにヘパリンを注入すれば、
ウイルスの結合をヘパリンが競合し、
結果として感染が予防されるという原理です。

ヘパリンの治療可能性については、
ヘパリンの使用により、
新型コロナウイルス感染症の死亡リスクが20%低下した、
というような報告もあります。

これは新型コロナウイルス感染症により、
メカニズムは不明ですが凝固線溶系が亢進し、
血栓症の発生が患者さんの予後を悪化させているという知見から、
抗凝固作用を期待しての使用であったのですが、
実はそれ以外に、
ヘパリンはより直接的に、
新型コロナウイルス感染を防御している、
という可能性もある訳です。

今後新型コロナウイルス感染症の感染予防という観点から、
ワクチンや抗ウイルス剤などと共に、
ヘパリンの使用というのも、
その投与経路を含めて、
検討する必要がありそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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ACE阻害剤やARBと新型コロナウイルス感染症との関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
ACEIのCOVID19に対する効果論文.jpg
Circulation Research誌に2020年の4月17日にウェブ掲載された、
ACE2受容体を増加させる作用を持つ降圧剤と、
新型コロナウイルス感染症との関連についての論文です。

SARSの原因ウイルスや、
今回の新型コロナウイルスは、
下気道の細胞などにあるACE2という受容体に結合し、
そこから細胞に侵入して感染を起こします。

ここで1つ問題となったことは、
幾つかの薬剤が結果としてACE2を増やすような働きを持っている、
ということです。
高血圧の患者さんに使用される、
ACE阻害剤やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬は、
結果としてACE2受容体を増やす作用があります。
また、インスリン抵抗性改善剤で糖尿病の治療に使用される、
チアゾリジンジオン(ピオグリタゾンなど)と、
解熱鎮痛剤のイブプロフェンによっても、
ACE2は増加することが報告されています。

ただ、ACE2は高血圧の悪玉とされるACE1とは異なり、
血管を拡張して血圧を下げ、
肺などの臓器障害を抑制するような効果も認められています。

興味深いことに、
新型コロナウイルスがACE2受容体に結合して、
細胞に入り感染すると、
ACE2受容体の発現は抑制され、
ACE1受容体を介したシグナリングが優位となります。
ACE1受容体の刺激は、
血管を収縮させて血圧を上げ、
臓器障害も進行させる方向に働きますから、
一旦感染が成立した状態では、
ACE2が減少した方が感染は進行しやすい、
という言い方も出来るのです。

こちらをご覧下さい。
ACEとCOVID19の図.jpg
これは上記の文献ではなく、
この問題を解説した、
the New England Journal of Medicine誌の解説記事にあるものです。

左側に描かれているように、
新型コロナウイルスはその突起を細胞のACE2に結合させ、
それにより細胞内に侵入して増殖します。
ここでウイルスの遺伝子が複製されると、
その一方で細胞のACE2の発現は抑制されます。
すると、右に描かれているように、
血管を収縮させ急性肺障害を惹起する、
アンジオテンシン2を増加させることになる訳です。

そうなると、
ACE2受容体が多くなることにより、
新型コロナウイルスの感染が起こりやすくなる、
という可能性は否定は出来ませんが、
むしろ感染の重症化は防ぐ、
という可能性もまたある訳です。

それでは、
実際にACE2を増加させるような薬剤の使用は、
トータルに見て新型コロナウイルス感染症の患者さんの予後に、
どのような影響を及ぼすのでしょうか?

上記論文においては中国武漢市の複数の病院において、
高血圧症があって新型コロナウイルス感染症に罹患した、
トータル1128名の患者さんを解析し、
ACE2受容体を増やす働きのある降圧剤である、
ACE阻害剤とARBの使用が、
患者さんの予後に与える影響を比較検証しています。

患者さんのうち、
188名がACE阻害剤もしくはARBを使用していました。

解析の結果、
ACE阻害剤もしくはARBを使用していた、
患者さんの死亡率は3.7%だったのに対して、
使用していなかった患者さんの死亡率は9.8%で、
ACE2を増加させる降圧剤により、
総死亡リスクは58%(95%CI: 0.19から0.92)有意に低下していました。
複数の統計処理により解析を行っていますが、
いずれにおいてもACE阻害剤やARB使用は、
総死亡のリスクを低下させていました。

このように、今回の検証においては、
一旦感染した患者さんに限ってみると、
ACE2を増加させるような薬剤を使用している方が、
生命予後が良いという結果になっていました。

この問題はまだ解決したとは言えませんが、
少なくともACE2を増やすような薬が、
感染者の予後を悪くすることはないと、
そう考えて大きな間違いはなさそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「評決」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。
1日家に籠もって過ごす予定です。

休みの日は趣味の話題です。
と言っても今は映画も演劇も観ていないので、
僕の大好きな過去の映画の話です。

今日はこちら。
評決.jpg
シドニールメットが1982年に監督して、
ポール・ニューマンが主演した法廷ものの傑作「評決」です。

これは最初にテレビで何気なく観て引き込まれて、
それからDVDやWOWOWで何度か観直しました。
映画館では観ていません。

ある意味凄く凡庸で予定調和的なお話なのですが、
僕はとても好きで、
何度観ても味わいがあります。

これはね、ポール・ニューマンが抜群にいいんですよね。
敏腕弁護士が落ちぶれてアル中になって、
葬儀に紛れてセールスをして怒鳴られたりして、
その落ちぶれた風情が何とも言えません。
医療過誤の相談があって、
示談で済む筈であったのに、
被害者の写真を撮りに病院に行って、
そこで使命感に目覚めてしまうんですね。
あの場面のニューマンの演技、素晴らしいよね。
こちらまで身震いするような感じがします。
それが、やる気を出した途端に、
証言するとかと言っていた証人が、
次々と姿をくらましてしまって、
孤立無援の感じになるのです。
この辺りの雰囲気が抜群に素敵です。

そこまでの素晴らしさと比べると、
後半はちょっと定石通りという展開になります。
ただ、定石通りとは言え、
最終弁論は堂々たる見せ場になっていますし、
変化球のようなラストも余韻があり、
さすがシドニー・ルメットという感じがします。

これ、問診不足による麻酔の事故なんですね。
最初に観たのは大学生の時だったので、
「医療事故許せん」という感じで観ていたのですが、
今観直すとその辺は難しいですね。
こういう事例は多分今も幾らもありますよね。
今は医療過誤については、
加害者となるリスクの方が高い立場なので、
以前のような素直な義憤は持つことが出来ません。

難しいところです。

この映画は、
おじさんの挫折からの立ち直り、
というところが、とてもシンプルで良くて、
ポール・ニューマンの名演技もあって、
落ち込んだ時に観ると、
ちょっぴり勇気と前向きの気持ちを、
与えてくれる映画だと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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「チャイナタウン」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で、
外来は須田医師が午前午後とも担当する予定です。

土曜日は趣味の話題です。
と言っても、今は映画も演劇も何も見には行けないので、
僕の大好きな映画の感想などお届けします。

今日はこちら。
チャイナタウン.jpg
ロマン・ポランスキー監督の傑作ハードボイルド、
「チャイナタウン」です。

これは1974年のアメリカ映画で、
日本では1975年に公開されました。

ポランスキーは、
その前の日本公開作「マクベス」は映画館で観たんですよね。
小学生が観るような映画ではなかったのですが、
ついつい観てしまって、
未だに強烈な印象が残っています。

その時に「チャイナタウン」の予告編が流れたので、
予告編自体は映画館で観たのですが、
本編は結局観られませんでした。

テレビで放映された時に初めて観て、
それからDVDで観て、WOWOWで観て、
という感じで何度も観ました。
そしてまた昨日、録画したWOWOW版で、
またついつい観てしまいました。

初見の感想としてはポランスキーにしては淡泊な印象で、
お話も描写もどぎついところはなくて、
少し物足りなく感じたんですよね。
でも、これはジワジワ来る映画なんですね。
何て言うのかな、1つのパターンをやっているんですね、
私立探偵と運命の美女と繰り返されるチャイナタウンの悲劇でしょ、
1940年代に花開いたハリウッド製フィルムノワールの、
極めて定番のストーリーを、
1937年を舞台にして、
ノスタルジックに再現しているんですね。
しかもかつてのノワールの名監督であった、
ジョン・ヒューストンが登場して悪のボスを演じています。
これはもう意図的な趣向なんですね。

それだけだと、
ただのノスタルジーになってしまうのですが、
この映画はそのかつてのハリウッド映画の世界を、
もう失われてしまった世界の話として、
手の届かないユートピアのように描いているのです。

この映画のポランスキーは、
極力自分の色を出さないようにしながら、
ある種「完璧な映画」を目指して、
そのディテールに凝りまくっています。
キャメラワーク、小道具、美術、構図、音楽、
全てが完璧を目指して高いレベルで磨き上げられています。

そして、
主役のジャック・ニコルソンとフェイ・ダナウェイが、
2人の代表作と言っても過言ではない、
素晴らしく雰囲気のある芝居で盛り上げます。

色彩設計の見事さも特筆ものです。
アンバー(夕暮れ色)と夜の青を基調に構成されていて、
特に夕暮れの色が独特なんですよね。
ジャック・ニコルソン演じる私立探偵が、
水道局の官吏の男の浮気調査をするのが発端なのですが、
その官吏の男が、
夕暮れに干上がった河を歩いて行くんです。
それを遠方からニコルソンが双眼鏡で眺めるんですが、
そのさりげない1カットだけで、
2人の人間の孤独感が浮き彫りにされて、
夕暮れの色が2人の孤独を繋ぐように見えるのです。

こういうさりげない叙情のようなもの、
1カットで人生の断面を切り取り、
観る人の心に食い入ってくるようなニュアンスが、
今の映画には希薄ですね。

題名は「チャイナタウン」ですが、
映画にチャイナタウンは最後しか出て来ません。
主人公の私立探偵が、
以前刑事だった時に愛する人をチャイナタウンの事件で失った、
という設定になっていて、
「思い出したくない場所」として、
語られるのです。
要するに、人間の「思い出したくない何か」の象徴なのですね。
ちょっとしたことですが、
題名1つにもセンスがあります。

DVDには監督のポランスキーのインタビューが入っていて、
一番気に入っている場面は、
ニコルソンとフェイ・ダナウェイが、
レストランから出てきて、
車を呼ぶところだ、
と言っています。
ストーリー的には殆ど意味のない、
他愛のなく見えるカットです。

最初ふざけているのかな、
と思いました。

ただ、今回観直してみると、
普通1画面に入れない情報を、
強引に1カットにまとめていて、
それが意外に不思議な効果を出しています。
ふーん、ポランスキーはこんな所に拘るのか、
とちょっと不思議な気分になります。
天才の気持ちは凡人には分かりません。

この映画はラストが衝撃的なのですが、
元の脚本にはなかったラストを、
ポランスキーが強引に変えたのだそうです。
そう思ってみると、
ちょっと無理矢理な感じはあるんですね。
でもあのラストでなければ、
名作にはならなかったという気がします。

今日は僕の好きな映画の話でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症の多彩な臨床像 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療には往復し、
後は家に籠もっている予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルス感染症の多彩な臨床像.jpg
2020年4月17日のBritish Medical Journal誌にウェブ掲載された、
新型コロナウイルス感染症の臨床像についての解説記事です。

新型コロナウイルス感染症は、
その発生当初は新型コロナウイルス肺炎と呼ばれました。

つまり、SARSと同じように、
その主要な症状は肺炎などの呼吸器症状であると、
そう考えられていたのです。

しかし、典型的な肺炎を来すのは、
新型コロナウイルスに感染した患者さんの一部で、
中国で行われた疫学研究によると、
感染者の86%は肺炎をターゲットとした現状のスクリーニングでは、
見逃されてしまうと推計されています。

それでは、肺炎を起こさない新型コロナウイルス感染症は、
どのような経過を辿るのでしょうか?

それは呼吸器症状を呈さず、
他の症状のみの場合と、
全くの無症状の場合の2つがあります。

まず呼吸器以外の症状ですが、
患者さんの2から40%は消化器症状が見られる、
という報告があります。
特徴的なのは下痢で、
下痢で発症するケースは実際には多く、
便中でウイルスが増殖し、
それはかなり長期に渡り持続するので、
感染拡大の1つの大きな要因となっています。

嗅覚障害と味覚障害は、
プロ野球選手の事例で一般の方にも有名になりましたが、
イタリアの疫学データでは53%のケースで認められたと報告されています。
若年層の感染では嗅覚障害が唯一の症状であるケースもあり、
積極的スクリーニングが必要とする意見もあります。

新型コロナウイルスに感染した19歳の女性の症例報告では、
頭部MRI検査において、
嗅粘膜のある嗅裂という部分が、
周辺の炎症性変化のために閉塞している所見が認められました。
嗅粘膜周囲にウイルス感染が起こって、
それが嗅覚障害の原因となることを、
これは推測させる所見です。
動物実験においては、コロナウイルスが嗅神経を介して、
脳に神経障害や壊死を起こしたという知見があり、
これは嗅覚障害が脳障害に進行する危惧を感じさせます。

実際にアメリカと中国において、
虚血性梗塞や出血性梗塞、
頭痛や眩暈、精神障害、ギラン・バレー症候群、
急性壊死性脳症など、
多彩な脳障害や神経障害が、
新型コロナウイルス感染に伴って生じることが報告されています。
ただ、脳や神経脂肪への、
直接的なウイルス増殖が、
証明されたことはこれまでにありません。

循環器領域の症状もまた、
新型コロナウイルス感染症に伴って報告されています。
そこには、心筋障害、心筋炎、心内膜炎、不整脈、
心不全などがあり、
症状から急性冠症候群と誤診されたケースもあります。
中国の臨床データでは感染に伴って、
凝固系が亢進した状態が生じ、
静脈血栓塞栓症のリスクを高めて、
肺塞栓症を発症するような事例も報告されています。
従って、胸部痛も新型コロナウルス感染症を否定出来ないのです。

結膜充血や結膜炎、涙液量の増加などの、
眼症状が認められる事例も報告されています。
中国での報告では32%に眼症状が認められ、
ウイルス遺伝子が涙から検出されています。

年齢による症状の違いにも注意が必要です。

小児では全体に症状は軽く、
鼻水だけ、というようなこともあります。
高齢者では重症肺炎の事例が多くなりますが、
発熱がなく、ただ元気がなくなったり食欲がないだけ、
というケースも多いので注意が必要です。

無症候性か、
鼻水や軽度の咽頭痛以外、
症状の全くないケースが多いことが、
新型コロナウイルス感染症の問題点です。

最近の研究により、
無症候性の時期にむしろ感染は成立しやすく、
それが流行の拡大を招いていることが確実となっています。

そうなると、
ある程度感染が拡大した段階においては、
現行の症状のある患者を特定して、
濃厚接触者を検査するというような方法では、
感染を収束させることは困難だ、
という答えが見えて来ます。

それではどうするべきなのでしょうか?

もう少しウイルスの動態が明確となり、
検査法や治療法も整理されてくると、
より効率的な対策が可能となるのだと思いますが、
現状では今のような人と人との距離を保つ施策以外に、
穏当な名案はありそうにないのが実状なのです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症に対する抗HIV薬の効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルス感染症に対するロピナビル・リトナビルの効果.jpg
これはthe New England Journal of Medicine誌に、
2020年3月18日ウェブ掲載された、
新型コロナウイルスに対する抗HIV薬の有効性を検証した、
中国の臨床試験の結果です。

これはおそらくくじ引きで患者を振り分けし、
コントロール群をおいた新型コロナウイルス感染症の臨床試験としては、
最も迅速に施行され公開されたものです。
ただ、予後が不明でリスクが高いため、
偽薬を使って、治療者にも治療内容が伏せられている、
というような方法ではありません。

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)の感染に対しては、
まだスタンダードな治療は確立していません。

ただ、比較的初期から試されているのが、
HIV感染症に用いる薬である抗ウイルス剤、
ロピナビル・リトナビル(商品名カレトラ)の使用です。

ロピナビルというのは、
HIVプロテアーゼ活性阻害剤で、
RNAウイルスであるHIVの、
感染細胞内でRNAが複製される過程を阻害する薬です。
リトナビルはそのロピナビルの血液濃度を高める働きがあり、
そのため2種類の薬剤を合剤にして使用しているのです。

そのメカニズムはこちらをご覧下さい。
コロナウイルスとロピナビルの解説.jpg
これはJAMA誌のレビューにあった、
コロナウイルス感染のメカニズムと、
各種薬剤の作用点を一覧にした、
とても良く出来た図表です。

ただ、とても細かくて全図では読めないので、
一部を拡大していますが、
これでもあまり読めないかも知れません。

画像の上は細胞の外で、
下青い部分が細胞の中です。
上から新型コロナウイルスがやって来て、
ACE2にスパイクが結合。
TMPRS2のを働きを借りて細胞の中に入ります。
細胞膜が融合する部分をブロックするのが、
クロロキンやアルビドールで、
入り込んだウイルスはRNAを複製して増殖するのですが、
その時にポリペプチドを分解する過程を阻害しているのが、
今回のロピナビルです。
その下流には、RNA合成酵素があり、
それを阻害するのがレムデシビルやファビピラビル(アビガン)といった、
DNAポリメラーゼ阻害剤です。

さて、今回の臨床試験は中国において、
新型コロナウイルス肺炎の患者さん199名をくじ引きで2つに分け、
一方は通常の治療(この時点では呼吸管理と抗菌剤などです)を行い、
もう一方はそれに加えてロピナビル・リトナビルを、
400mg・100mgで1日2回14日間の使用を行います。

その結果、
両群での臨床症状には明確な差は認められませんでした。

ロピナビル・リトナビルは無効という結果です。

この薬は下痢や嘔吐などの消化器症状が強く、
日本での事例報告でも、
肺炎像の改善が見られた、という報告がある一方、
数日で使用を中止した、
という報告も複数認められています。

今でもロピナビル・リトナビルは新型コロナウイルス感染症の、
治療薬候補の1つではあり、
臨床試験も行われていますが、
その期待はどうも以前より低くなっているのが現状であるようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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苦み受容体の刺激が新型コロナウイルス感染症に有効? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は籠もって書類仕事などする予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスに苦い薬を.jpg
2020年のThe FASEB Journal誌に掲載された、
舌で苦みを感知する受容体への刺激と、
免疫活性化との関連についての論文です。

別にふざけた内容、という訳ではないのですが、
結論はかなり強引なものなので、
まあ1つのネタとして読んで頂ければと思います。

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対しては、
これまでに多くの治療が候補としては挙げられていますが、
まだ決め手となるものは見付かっていません。

ウイルス感染症との対決という観点では、
ウイルスの感染を予防したりその増殖を抑制したりする方法と共に、
体のウイルスに対する免疫をより高めることによって、
ウイルスに対抗する、
という考え方があります。

そこで上記文献の著者らが注目したのは、
苦みを感じる味覚受容体です。

苦みを感じる受容体というのは、
身体の害になるものを感知するための仕組みです。

人間がある物質を苦いと感じるのは、
それが自分にとって害になるものの可能性が高い、
ということを意味していて、
それ以外の味覚の受容体とは役割が異なっています。
そうした物質の代表は細菌が産生する毒素です。

苦味受容体は、
生体防御のために仕組みなのです。

最近の研究により、
この舌の苦味受容体と同じ構造が、
中枢神経系、呼吸器系、乳房、心臓、消化管粘膜、
膀胱、膵臓、精巣など、
全身の多くの組織に分布していることが明らかになりました。

こうした組織において、
苦味受容体の刺激は免疫力を高めるような働きをしています。

舌で苦味を感じる様な物質は、
身体にとって敵と想定されるので、
その結合部位において、
免疫系は活性化してその物質を排除しようとするのです。

ここで1つ重要なことは、
それが身体にとって有害な物質でなくても、
苦味受容体に結合して刺激する物質であれば、
免疫の活性化は起こる、ということです。

上記論文ではまず、
これまでの遺伝子解析データを元にして、
苦味受容体の代表であるTAS2R10という受容体の機能を解析。
それが自然免疫と獲得免疫双方に関わる、
幅広い免疫系を調整し活性化させる可能性があることを確認しています。

その上で、
今度既に医薬品として活用されている物質の中で、
このTAS2R10に結合して刺激する性質のあるものを、
調査しています。

その結果、
苦味受容体を刺激する薬として、
眩暈の薬であるジフェニドール(セファドール)、
キニンと抗マラリア薬のクロロキン、
同じく抗マラリア薬のアルテミシニン、
抗ヒスタミン剤のクロロフェニラミン(ポララミン)、
勃起機能改善効果のあるヨヒンビン、
咳止めのデキストロメトルファン(メジコン)が、
その候補として同定されました。

こうした薬を単独もしくは調合して飲むことで、
新型コロナウイルスを含むウイルス感染症や細菌感染症に対して、
身体の防御機能を高める効果が期待出来るのでは、
と上記文献には記載されています。

更には、そこまで行くとどうなの?
とちょっと疑問に感じる部分はありますが、
コーヒーやお茶、苦味のある野菜(たとえば、ゴーヤ、山菜など)なども、
積極的に摂ることが感染予防になるのではないか、
とも記載をしています。

これはもう、
あまり真に受けず、
ある種のネタとして読んで頂ければと思いますが、
人間が苦味を感じるということが、
ここまで大きな変化を免疫にもたらすという知見は、
それ自体は非常に興味深く、
今後こうしたメカニズムを活用した、
より確実性のある創薬にも期待をしたいと思います。

当該の候補薬に、
実際に新型コロナウイルス感染に有効性のある、
クロロキンが入っているということも興味深いですし、
メジコンやポララミンは総合感冒薬の成分で、
そうした風邪薬は何の役にもたたないと、
声高に批判される専門家の方も多いのですが、
意外にそれが免疫系を賦活して、
抗ウイルス効果を持つとすると、
満更風邪薬も無駄ではないということになるのも、
個人的にはとても面白い知見でした、

特にデキストロメトルファン(メジコン)については、
以前記事にしたこともありますが、
咳止めとしての作用以外に、
認知症予防効果や鎮静剤的な効果など、
副次的な作用を持つとても興味深い薬で、
苦味受容体への賦活作用も強く、
個人的にはとても興味深い薬です。

メジコンって、意外に優れものなんだよ。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症に対するレムデシビルの臨床的有効性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスに対するレムデシベルの有効性.jpg
2020年4月10日のthe New England Journal of Medicine誌にウェブ掲載された、
抗ウイルス剤レムデシビルの有効性についての論文です。

レムデシビルはDNAの原料となる核酸の誘導体で、
ウイルスが細胞内で核酸(RNA)の合成を行う、
RNAポリメラーゼの阻害剤です。

これはアビガン(ファビピラビル)と同様のメカニズムです。

この薬はアメリカの製薬会社ギリアドサイエンシズ社の開発品で、
現行はまだ世界的に未承認薬、治験薬の扱いです。
エボラ出血熱に対しては研究的使用が行われ、
一定の有効性が確認されています。
SARSやMERSなどのコロナウイルスに関しても、
基礎実験では一定の有効性が確認されています。

新型コロナウイルス感染症に対するレムデシビルへの期待は、
この薬の新型コロナウイルスに対するEC50という、
ウイルスの感染細胞での増殖を50%抑制する濃度が、
0.77μMという低さであることが影響しています。

実験的にはここまで効果の高い薬は他にないからです。

その実際の有効性はどうなのでしょうか?

今回の臨床試験は、
世界中でレムデシビルが1回以上使用された、
アメリカ、イタリア、日本、フランス、ドイツ、オーストリア、
オランダ、スペイン、カナダの新型コロナウイルス感染症の患者、
トータル61名の患者を解析したものです。
日本からの事例は9例で、
複数の病院から1,2例ずつの患者が登録されています。

使用法は初日は200mgを静脈注射し、
2日目以降は100mgを注射して、
トータルで10日間の治療を行い、
その治療前後の症状を比較しています。

その結果、
治療開始から中央値で18日の時点までで、
最終的に分析された53名のうち68%に当たる36名に呼吸状態の改善が見られ、
15%に当たる8名はより悪化していました。

有害事象は60%に認められ、
肝機能障害、下痢、発疹、腎機能低下などが主でした。

これは比較となるコントロールはなく、
投与した事例をただ集めただけのデータなので、
これをもってレムデシビルの有効性を議論することは、
難しいように思います。

現行世界規模の厳密な方法による臨床試験が、
施行されている最中と思いますので、
この薬の真の有効性の判断には、
その結果をまだ待つ必要がありそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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