吐き気の治療についての一考察

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理をして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

昨日は「吐き気」のメカニズムの総論的な話でした。

皆さんは昨日の話の中で、
何かしっくり来ない部分はなかったでしょうか？

昨日の文章をまとめるに当たって、
ざっと文献に目を通してみて、
僕が一番疑問に感じたのは、
「悪心・嘔吐」のような表現を使い、
吐き気（悪心とは吐き気のことです）と嘔吐とを、
あたかも同じ一連のもののように、
扱っている文献が殆どだということです。
吐き気も嘔吐も、共に「嘔吐中枢」が刺激されると、
同じように生じることとされています。

しかし、本当にそうでしょうか。

「嘔吐中枢」が刺激されれば、
嘔吐反射が起こる筈です。
反射が起これば、嘔吐するか、
少なくともそれに近い反応が起こる筈です。
しかし、実際には、
気分は悪く「吐き気」としか表現のしようはないけれど、
嘔吐反射が起こるような状況とはちょっと違う、
ということが往々にしてある筈です。
うつ病の症状として起こる吐き気には、
しばしばそうしたことがあるように、
僕は思います。

また、吐き気を伴わない「嘔吐反射」も存在します。
脳腫瘍などで脳の圧力が高まって起こる嘔吐は、
「嘔吐反射」は起こりますが、
吐き気は通常伴いません。

つまり、吐き気と嘔吐は連続して起こることもありますが、
それが全てという訳ではなく、
時には両者の分離は可能なのです。

それでは、同じ嘔吐中枢の刺激されて起こる症状なのに、
どのようにして吐き気と嘔吐は分離されるのでしょうか。

僕の推測はこうです。

嘔吐中枢が刺激されると、嘔吐反射が誘発されますが、
それと同時に嘔吐中枢への刺激は、
他の脳の部分を刺激します。
その場所が吐き気をもたらすのです。
強い嘔吐中枢への刺激は嘔吐をもたらしますが、
その刺激が弱いと、むしろ吐き気のみが症状として現われます。
また、ある種の物理的な嘔吐中枢への刺激は、
吐き気への信号を伝えず、嘔吐反射のみが単独で起こるのです。

この推論を補強するものとして、
ドーパミンのＤ2と言われる受容体を阻害する薬には、
吐き気を抑える作用はあるけれど、
嘔吐反射を抑える作用はあまりない、
という事実があります。

このことは、吐き気を誘発する信号が、
ドーパミンで伝達されている、という可能性を示しているように、
僕には思えるのです。

ただ、勿論現時点ではこれは僕の仮説で、
立証されたものではありません。

何故、嘔吐についてはメカニズムはクリアなのに、
吐き気についてはそうでないのでしょうか。

この質問の答えは簡単で、
こうしたメカニズムの解明は、
主に動物実験で得られたデータが、
元になっているからです。

嘔吐という現象自体、高等動物に特有のものです。
従って、ネズミを使うような実験では、
あまりはっきりとした結果を出すことが出来ず、
近年イタチを用いた動物実験で、
「嘔吐中枢」のメカニズムが明らかになったのです。
しかし、嘔吐は行動ですから、
動物で検証することが可能ですが、
吐き気はあくまで主観的な症状なので、
動物実験で検証することは基本的には出来ません。
イタチに「吐き気がありますか？」
と聞いたところで、答えが返って来ることはないからです。

そのために「吐き気」単独のメカニズムは、
現時点でも殆ど分かっていないのです。

それでは、吐き気の治療はどうすればいいのでしょうか？

吐き気止めとして以前から使われ、
皆さんも多分よくご存知の薬に、
「トラベルミン」があります。
これは抗ヒスタミン剤で、アレルギーの薬や鼻水止めの成分と、
基本的には同じものです。
何故抗ヒスタミン剤が吐き気に効くのかと言えば、
脳の化学受容器引き金帯に、ヒスタミンの受容体があるため、
と一応考えられています。
ただ、これは前述しましたように、
吐き気と嘔吐とを一体のものと考えた上での仮説なので、
必ずしも実証性の高いものではありません。
眩暈を伴う吐き気に有効性の高いことから考えて、
前庭神経核からの信号を、
阻害する作用が主体なのではないか、
と僕は考えています。
それ以外の吐き気には、おそらく効果は限定的です。

現時点で最もポピュラーに使われている吐き気止めは、
ドーパミンのD2という受容体を阻害するタイプの薬です。
その代表はメトクロプラミド（商品名プリンペランなど）です。
この薬は中枢と末梢の両方で、
ドーパミンの作用をブロックします。
繰り返しになりますが、
吐き気の発生には脳のドーパミン神経の関与が明らかですが、
その詳細なメカニズムは殆ど分かってはいません。
従って、この薬の使用は、あくまで経験的な処方に過ぎないのです。
この薬の副作用は、ドーパミンを抑えることによる、
手の振るえや立ちくらみ、歩行困難などの、
所謂錐体外路症状です。
特にご高齢の方には結構多い副作用です。
そこで、あまり脳に移行せず、
末梢のみに効くように改良された薬が、
ドンペリドン（商品名ナウゼリンなど）です。
この薬は主に末梢性の作用の筈ですが、
実際に吐き気に効くのは、
中枢作用の筈です。
これはおそらくは、第4脳室に面した、
化学受容器引き金帯を介した作用と思われます。
理屈から言えば、この薬の方が錐体外路症状は少ない筈ですが、
実際にはそれほどの差はありません。

ドーパミンをもっと強力に抑える薬と言えば、
抗精神病薬です。
ドーパミンが本当に吐き気の唯一の原因だとすれば、
そうした薬の方がより吐き気に効果的な筈です。
実際、抗精神病薬にも吐き気を抑える効果はあります。
ただ、それはたとえばドンペリドンと比較して、
明らかに強いとは言えないレベルのものですし、
逆にドーパミンが欠乏していることによると思われる、
激しい吐き気というものも存在しています。

ドーパミンが枯渇する病態と言えば、
パーキンソン症候群ですが、
この時、酷い吐き気が起こり、ドーパミンの製剤を飲むことで、
速やかに改善することがあります。
また、禁煙に使用するチャンピックスという薬があり、
これはニコチンの代わりにA10と言われる神経を刺激して、
少量のドーパミンを分泌させ、
ニコチン類似の作用を脳に生じさせよう、
というタイプの薬剤ですが、
この薬で結構強い吐き気が生じることがあります。
この吐き気のメカニズムも、
おそらくは正常のドーパミン神経の作用が、
部分的にブロックされたことにより、
生じるものと考えられるのです。

脳に作用する薬には、
いつもこうした一筋縄ではいかない現象が、
用意されています。
おそらく単純にドーパミンが上がった下がったのレベルで、
解決出来る問題ではなく、
もっと複雑な神経伝達物質の相互作用と、
その局在の問題が解明されないと、
当面はこうしたいたちごっこが続きそうです。

吐き気を抑える薬のもう1つの柱は、
昨日お話したセロトニンの3のタイプの受容体を、
阻害するメカニズムを持った薬剤です。
その代表はグラニセトロン塩酸塩（商品名カイトリル）です。
このタイプの薬には効果はありますが、
その使用は抗癌剤による吐き気に限られています。
従って、通常の吐き気にはうつ病を含めて適応にはならず、
使用することは出来ません。
原理的にはこうした薬の方が、
従来の吐き気止めより副作用は少ない筈なのですから、
本来は使用法を工夫するなどして、
もう少し用途を広げる考えがあってもいいのでは、
という気がします。
それで同じセロトニン系に作用のある、
モサプリドクエン酸塩水和物（商品名ガスモチン）が、
同じような用途に使用されています。
ただ、現状ではそれほど画期的に効果がある、
というタイプの薬ではありません。

ここで昨日のうつの吐き気の話に戻りますが、
ＳＳＲＩのような抗うつ剤による吐き気に対しては、
理屈から言えばカイトリルのような薬剤が、
最も合理的で効果がある筈です。
セロトニンの3のタイプの受容体が、
刺激されるのがそのメカニズムの筈だからです。
しかし、これは抗癌剤と一緒でないと使用出来ないので、
ドンペリドンやガスモチンが代わりに使用されることになります。
しかし、ドンペリドンにはドーパミンを抑制する作用があり、
ガスモチンはセロトニンを部分的に刺激する薬ですから、
組み合わせから考えれば、
あまり良いチョイスとは言えないのです。
むしろ効果のありそうなのは、
抗ヒスタミン剤や抗コリン剤であり、
それを一緒に使えば、
三環系抗うつ剤を使うのと、
結局は変わりのあまりないことになってしまいます。
矢張りSSRIより三環系抗うつ剤の方が優れた薬なのではないか、
と僕が時々考える所以がここにもあります。

うつ病の症状としての吐き気に対しては、
現時点で画期的な名案はありません。
ただ、そのメカニズムにドーパミンとステロイドが、
関わっていることは間違いがないと考えられ、
ドンペリドンのような薬とステロイド剤の併用が、
有効なのではないか、というのが僕の仮説です。
この場合、CRHを抑えることが眼目なので、
デカドロンのようなステロイドを、
短期間飲んで頂くのが、
おそらくは有効性が高いと考えられます。
CRHの上昇がうつ病と絡んでいるのでは、
という話については以前にも何度か取り上げましたが、
CRHを抑制するようなステロイド剤でない薬が、
今後実用に供されれば、
かなり状況は変わってくるのではないか、
と思います。

やや雑駁な内容になりましたが、
吐き気の治療について、
僕の意見を含めた、総説でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 10

始めまして。28歳の主婦です。吐き気の治療興味深く拝見致しました。軽いうつと診断されSSRIを飲む予定ですが、友人から服用初期の吐き気がつらいと聞いて不安になっています。SSRIの吐き気に対処できる薬はあるのでしょうか？
by メロン (2013-07-28 21:48) 

メロンさんへ
僕は概ねガスモチンを使用しています。
ただ、我慢できないような酷い吐き気であれば、
個人的には無理はせず、
薬の変更を考慮された方が良いように思います。
多くの場合は軽い症状で済むので、
その場合は継続して頂いた方が良いのですが、
稀に拒絶反応のような強い症状を示すことがあり、
それはお薬が合わないサインと考えて頂いた方が、
良いように思うからです。
by fujiki (2013-07-29 08:16) 

お返事ありがとうございます。お礼が遅くなり申し訳ありません。
先生の経験上、ガスモチンというお薬でどの程度吐き気を抑制
できている印象でしょうか？
by メロン (2013-08-08 22:22) 

メロンさんへ
正直それほど強い作用ではありません。
ただ、軽度の吐き気は治まると思います。
by fujiki (2013-08-09 08:42) 

吐き気のない嘔吐反射を抑える薬などはあるのでしょうか？
心因性と思われる嘔吐反射に悩まされています。
嘔吐反射が出るのではないかと考えると、喉に意識が集中し
その結果嘔吐反射が出るという悪循環に悩んでいます。
よろしくお願い申し上げます。
by 桐谷 (2015-06-10 22:08) 

桐谷さんへ
矢張り少量の抗精神病薬を使用したり、
というような対応になると思うのですが、
効果は限定的かも知れません。
五苓散などの漢方薬が、
効果のある方もあるようです。
by fujiki (2015-06-11 08:31) 

ありがとうございます。
抗精神病薬とはどのような薬でしょうか？
抗鬱薬や抗不安薬になるのでしょうか？
by 桐谷 (2015-06-11 09:24) 

桐谷さんへ
安定剤のもう少し強いもの、
とお考えになるのが良いかも知れません。
by fujiki (2015-06-12 06:31) 

石原先生初めまして
吐き気について調べていたこちらの記事にたどり着き、興味深く
拝見しました。
14歳の息子が度々吐き気の襲われて困っています。
サッカーの試合中に（大事な試合）吐き気が起こって以来、
度々起こるようになりました。
その際は一時間で軽快して、気にも止める様子無く、翌日
登校しましたが、授業中に又吐き気が起こり早退。
その後、吐き気止め（ドンペリドン）を処方されて、一旦は治まるも
また、サッカーの試合中に同じ状態となり、
心療内科にて、りーゼ錠も処方され、この時も一旦は軽快するも
また、主に緊張する場面で起こってしまい、
3ヶ月間、良くなってはまた起こるを繰り返しております。

今までにも吐き気が起きやすく（喉への刺激に過敏）
実際には嘔吐は一度もしておりません。
少し神経質なのですが、ここまで続く事は初めてでして、
暑さも関係しているのかもしれませんが、毎試合のたび
でもないです。

夏休みが明けて学校に行けるのか？好きなサッカーを続けられるのか？と不安がつきないのですが、
まだ14歳と年齢も幼く、これ以上薬にばかり頼るのも良くないのでは
とも考えてどうしたものか・・・と思い悩んでおります。
漢方薬は試しておりませんが、過去に風邪薬の漢方は苦くて一切
飲めませんでした。
長文となり申し訳ありませんが、先生のご意見を聞かせて頂ければ幸いです。
by 悩める母 (2016-08-21 11:58) 

いつも拝見しています。ドーパミン作動薬の吐き気はどのように抑えればいいでしょうか？吐き気止めは薬理効果的にドーパミン作動薬の効果を打ち消してしまうのではないでしょうか？
by くさかべ (2023-12-24 09:06)