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新規コレステロール降下剤ベンペド酸の効果と安全性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後は産業医面談などで都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
ベンペド酸の効果と安全性.jpg
2019年のJAMA誌に掲載された、
新規のコレステロール降下剤の、
第3相の臨床試験結果をまとめた論文です。

コレステロール降下薬として、
スタチンは画期的な薬剤ですが、
特に家族性の高コレステロール血症などにおいては、
高用量のスタチンを使用しても、
目標とするコレステロール値を達成できない、
というケースはしばしばあり、
スタチンに上乗せして使用可能な薬剤が求められています。

その候補としては、
現状コレステロールの吸収を抑えるエゼチミブと、
別個のメカニズムで強力にコレステロールを低下させる、
PCSK9阻害剤がありますが、
エゼチミブの効果は充分とは言えず、
PCSK9阻害剤は注射薬で使いにくい、
という側面があります。

今回臨床試験が行われているベンペド酸(Bempedoic Acid)は、
スタチンと同じコレステロール合成酵素の阻害剤ですが、
スタチンより上流の酵素を阻害する、
という性質を持っています。
更には飲み薬で1日1回の内服で済む、
という利点があります。

今回の第3相臨床試験では、
北アメリカとヨーロッパの91の医療施設において、
充分量のスタチンを使用していても、
血液のLDLコレステロールが70mg/dL以上である、
家族性高コレステロール血症のヘテロの患者もしくは、
心血管疾患を有している患者、
トータル779名を、
主治医や患者本人にも分からないように、
くじ引きで2つのグループ(実薬2に対し偽薬1)に分けると、
一方はベンペド酸を1日180mgで使用し、
もう一方は偽薬を使用して、
52週の経過観察を行なっています。

ただ、今回の試験での主な評価ポイントは、
使用後12週の時点でのLDLコレステロール値で、
全ての事例で52週を経過している訳ではありません。

いわば中間報告的なものです。

その結果、
12週の時点で偽薬に対して、
ベンペド酸はLDLコレステロールを17.4%
(95%CI: -21.0から-13.9)有意に低下させていました。
有害事象はトータルには差はなく、
尿路感染症や高尿酸血症はベンペド酸群において、
有意に高値となっていました。

このように、ベンペド酸に強力なLDLコレステロール低下作用があり、
スタチンへの上乗せ効果もあることはほぼ間違いがなく、
今後より長期の安全性と有効性の検証に、
課題は絞られたと言えそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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急性心筋梗塞後のコルヒチン使用の効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コルヒチンの急性心筋梗塞後の有効性.jpg
2019年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
痛風発作の古くからある治療薬を、
急性心筋梗塞後の予後改善に用いるという、
興味深い臨床試験の結果をまとめた論文です。

動脈硬化の発生と進行において、
組織障害から炎症性サイトカインなどで惹起される炎症が、
中心的な役割を果たしていることは間違いがありません。

そうであるならば、
動脈硬化の進行予防や心血管疾患の再発予防のために、
炎症を抑えるような治療が必要である筈です。

しかし、
実際にはスタチンや低用量アスピリンなど、
その主作用以外に抗炎症作用のある薬が、
治療に使用されていますが、
直接的に炎症を抑えることが主作用の薬剤が、
臨床に応用されている、
ということはありません。

炎症性サイトカインの代表である、
インターロイキン1βを阻害するカナキヌマブという薬剤を、
慢性の虚血性心疾患に使用した臨床試験の結果が、
2017年のNew England…誌に掲載されましたが、
心血管疾患による死亡と心筋梗塞などを併せたリスクは、
15%有意に低下したものの、
重篤な感染症のリスクを増加させており、
心血管疾患によるリスクの低下も、
主に非致死性の心筋梗塞の低下のみで、
満足のゆく結果とはなりませんでした。

コルヒチンという薬があります。

主に痛風発作の初期段階の治療に使用されている薬剤ですが、
この薬は細胞内にある微小管に呼ばれる構造の、
機能を低下させるという特殊な作用を持ち、
白血球の活動も低下させて炎症を抑制する働きがあります。

つまり、抗炎症作用のある薬です。

そこで今回の研究では、
急性心筋梗塞を起こして30日以内の患者さん、
トータル4745名を患者さんにも主治医にも分からないように、
クジ引きで2つの群に分けると、
一方はコルヒチンを1日0.5mg使用継続し、
もう一方は偽薬を使用して、
中間値で22.6か月の経過観察を行なっています。

その結果、
心血管疾患による死亡と心停止、心筋梗塞、脳卒中、
カテーテル治療を要する狭心症を併せたリスクは、
偽薬と比較してコルヒチン群では、
23%(95%CI; 0.61から0.96)有意に低下していました。

個別のリスクで見ると、
脳卒中のリスクが74%(95%CI: 0.10から0.70)、
カテーテル治療を要した狭心症が50%(95%CI: 0.31から0.81)と、
いずれも有意に低下していましたが、
それ以外のリスクは有意な低下はありませんでした。
コルヒチンの有害事象は主に下痢で、
感染症の発症については両群で有意差はありませんでした。

今回の検証では、
コルヒチンにより急性心筋梗塞後の、
急性期の狭心症や脳卒中のリスクが、
明確に低下していました。

これは通常のアスピリンやスタチンなどの薬剤は、
使用されている上での上乗せの効果ですから、
かなり画期的な効果と言って良いと思います。

ただ、この臨床試験においては、
1.9%の患者さんは最後まで経過を追えず、
19%の患者さんは途中で薬の使用を中断しています。
この高い中断率が結果に影響を与えた可能性は否定出来ません。

今後この知見は検証を重ねる必要がありますが、
古くからある安い薬に、
高価な新薬をしのぐ効果があるという結果は、
とても興味深いもので、
今後のデータの積み重ねに期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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降圧剤の種類と認知症リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
降圧剤と認知症リスク.jpg
2019年のLancet Neurology誌に掲載された、
高血圧の治療と認知症リスクについての論文です。

認知症と血圧との関係については、
これまでに多くの議論があります。

中年期以降の認知症発症前の高血圧が、
その後の認知症発症と強く結び付いていることは、
ほぼ実証されている知見です。

ただ、高齢になった時期の高血圧と、
認知症のリスクとの関係については、
血圧が低いとむしろリスクは高まる、
というような知見もあります。
しかし、有名なSPRINTという大規模臨床試験においては、
75歳以上の年齢層でも、
120mmHgを下回る目標値を設定した方が、
認知機能の低下も予防された、
という結果が得られています。

今回の研究は、
これまでのデータをまとめて解析したメタ解析ですが、
55歳以上の年齢における血圧値と、
その後の認知症リスクとの関係、
そして高血圧における降圧剤治療が、
認知症発症リスクに与える影響を、
降圧剤の種別ごとに検証しています。

登録時に55歳以上で認知症のない一般住民を、
7年以上観察した6つの疫学研究の、
トータルで31090名のデータをまとめて解析したところ、
血圧が収縮期で140mmHg以上もしくは拡張期で90以上あると、
降圧剤による治療をしている方が、
認知症の発症リスクは12%(95%CI:0.79から0.98)、
アルツハイマー病の発症リスクは16%(95%CI:0.73から0.97)、
それぞれ有意に低下していました。
この降圧剤治療による認知症予防効果は、
治療薬の種類による違いは認められませんでした。
また、血圧が収縮期で140未満かつ拡張期で90mmHg未満では、
降圧剤の使用による認知症発症予防効果は、
確認されませんでした。

このように、
比較的高齢の年齢層においても、
血圧が収縮期で140mmHg以上または拡張期で90mmHg以上の時には、
降圧剤の使用により、
一定の認知症発症予防効果があると考えられますが、
それは血圧を低下させることそれ自体によるもので、
使用する降圧剤には関係はないようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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チェイコフスキー「エウゲニ・オネーギン」(新国立劇場レパートリー) [オペラ]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
エフゲニ・オネーギン.jpg
新国立劇場のレパートリーとして、
チャイコフスキーの「エウゲニ・オネーギン」が、
久し振りに新演出で上演されました。

これはいかにもロシア的な、
繊細でロマンチックで大人の味わいのメロドラマで、
今回はメインのキャストとスタッフを、
全てロシア出身のアーティストで固めて、
オーソドックスでロシアの香り漂うオペラに仕上げています。

これは、なかなか良かったですよ。

突出したところはなかったのですが、
歌手も丁寧な歌唱でしたし、
オケも繊細な響きでそれに応えていました。

セットもクラシックな美しさを狙ったもので、
以前と比べるとお金がないので、
「トスカ」や「アイーダ」のような豪華さはありませんが、
随所にセンスを感じさせる美しいものでした。

最近は大規模な引っ越し公演も減って、
新国立劇場も新制作は減りましたが、
新国立劇場に限って言えば、
むしろ質の高い舞台は増えているように思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごしください。

石原がお送りしました。
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別冊「根本宗子」第7号「墓場、女子高生」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で、
午前中は三宅医師が、
午後は中村医師が外来を担当する予定です。

土曜日は趣味の話題です。
今日はこちら。
墓場、女子高生.jpg
根本宗子さんは、
今最も精力的に活躍している演劇人の1人ですが、
今回(と言っても先月ですが)は、
珍しく自作ではなく、
自身が役者として出演したこともある、
福原充則さんの、
「墓場、女子高生」を上演しました。

この作品は、
自殺した女子高生が、
同級生の黒ミサのような儀式で蘇生するのですが、
死の原因さえ分からないままに、
結局またすぐ自殺してしまう、
という皮肉でブラックなお芝居で、
いかにも小劇場的な大人数のキャストの、
ドタバタ的演技が、
作品の完成度を下げているという欠点はありながらも、
奇妙な味で得難い魅力のある作品です。

作者自身による演出の舞台は一度観ていますが、
リアルな墓場のセットで展開される、
結構泥臭い舞台でした。

それを今回の上演では、
かなりスタイリッシュで抽象的なセットを組み、
女子高生のアンサンブルには、
同性の演出家らしい繊細な工夫があって、
それでいて作品の勘所はしっかりと伝えているので、
主役の女子高生を根本さん自身が演じるのは、
「それはちょっと…」という感じはあるのですが、
まずは根本さんの演出力を、
見せつける、という感じのお芝居ではあったと感じました。

この戯曲の入門編としては、
ちょっと問題がありますが、
応用編としてはなかなかの水準であったと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原かろお送りしました。
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