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新型コロナウイルス肺炎の中期的な予後と肺機能 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
新型コロナウイルス感染症の4か月後の肺機能.jpg
European Respiratory Journal誌に、
2021年9月16日ウェブ掲載された、
新型コロナウイルス肺炎の発症4か月後の肺機能を解析した論文です。

新型コロナウイルス感染症は、
その流行初期の段階では、
新型コロナウイルス肺炎と呼ばれていました。
つまり、重症のウイルス肺炎を起こすことが、
最大の特徴であると考えられていたのです。

その後肺炎以外に、
全身の血管病変など、
多くの病態が生じうることが明らかになり、
そうした呼び方自体はあまり使用されなくなりましたが、
重症肺炎が患者に最も深刻な影響を与える、
という事実には違いはありません。

新型コロナウイルス感染症は、
また治癒後にも後遺症と呼ばれるような、
多くの症状が持続することが知られています。

この後遺症も多岐に渡りますが、
その中には肺炎による肺の器質性変化が、
その原因となっていることが、
少なからず認められています。

しかし、実際には新型コロナウイルスに起因する肺炎が、
その後中長期的にどのような影響を残すのかについては、
少数例の検証が行われているに過ぎません。

今回の検証はイタリアにおいて、
379名の新型コロナウイルス感染症の患者を、
その診断から4か月という時点で、
中期的な肺機能の予後を評価したものです。

379名の患者中、222名が肺炎を罹患し、
そのうちの60.8%に当たる135名が酸素療法を必要としていました。
診断から4か月の時点で、
肺炎を発症した患者は発症しなかった患者と比較して、
安静時の動脈血酸素飽和度が有意に低く、
歩行試験時の酸素飽和度も、
肺活量も有意な低下が認められていました。

このように新型コロナウイルス感染症に罹患して、
肺炎を発症した患者では、
発症から4か月が経過した段階においても、
肺機能の低下が一定程度は残存していることが確認されました。

これがどの程度長期持続するものなのか、
リハビリテーションを含め、
どのような対応を取ればこうした低下を食い止められるのか、
今後より詳細な検証の結果を待ちたいと思います。

東京のような日本の流行地域においては、
現状酸素の低下が認められるような患者でも、
肺炎の診断は自宅療養であれば明確には施行されず、
その予後についてもあまり科学的な検証や、
治療の評価が行われているとは思えません。

中長期的にも肺炎患者では肺に後遺症が残るものだとすれば、
たとえ症状が軽症で自宅療養で改善したとしても、
CTなどによる肺炎像の確認や、
肺機能検査の経過観察などは必須であると思います。

重症事例を救命することと、
隔離により感染拡大を防ぐことが、
医療の2本柱として機能しているのが現状ですが、
今後はこの病気の性質をより把握した上で、
中等症から軽症事例の評価や経過観察のあり方など、
科学的検証の元に、
しっかりとした指針が作成されるべき時期に、
来ているのではないでしょうか?

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「マスカレード・ナイト」(鈴木雅之監督映画版) [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
マスカレード・ナイト.jpg
東野圭吾さんのホテルを舞台にしたミステリー、
「マスカレード・ナイト」が、
前作「マスカレード・ホテル」に引き続き、
メインキャストはそのままに映画化され、
ロードショー公開されています。

これは東野圭吾さんとしては軽いタッチの、
風俗娯楽小説的なシリーズですが、
ともかく軽くあっと言う間に読めてしまう、
そのリーダビリティの高さには感心します。

「マスカレード・ホテル」では、
犯人の設定が映像化は難しい性質のものだったのですが、
2019年公開の映画版は、
それをかなり忠実に映像化して、
なかなかのレベルに仕立て上げた、
その手際の見事さには結構感心しました。

今回の作品も先に原作を読んだのですが、
前作と比べるとかなりミステリー的な構成に凝っていて、
「あっ、結構力が入ってるじゃん」と思いました。
猟奇的な殺人鬼の犯人がいて、
それを脅そうと考える密告者がいて、
そこに利用された警察も三つ巴になって、
知能ゲームを繰り広げるという構成がとても複雑ですし、
新本格以降よくある技巧ですが、
その計画がまた途中から変更されることで、
状況がより複雑になるという仕掛けになっています。

間違いなくミステリーとしての純度は、
「マスカレード・ホテル」より上ですし、
最後に露わになる犯人の人格設定も魅力的です。

今回も犯人の設定の肝となる部分は、
映像化には不向きなものなので、
これをどう映像化するのかに最も興味がありました。

実際に観てみると、
その部分は今回は設定を変えて逃げていましたね。
まあ、仕方がないのかな、とは思いましたが、
せっかく前作ではあれだけ原作に寄せたのですから、
今回も踏ん張って欲しかったと、
その点は少し残念です。
それも半端に設定を残しているので、
何ですかね、
昔の天知茂の明智小五郎シリーズみたいな感じになって、
ラストはちょっと恥ずかしい感じもありました。

それから、
原作では5日くらいの話を、
映画は1日の話に圧縮していて、
確かにその方が緊迫感は増すのですが、
個々の人物の行動の不自然さが、
原作では数日掛けて気が付くので自然なのですが、
映画では1時間くらいで進行させるので、
ちょっと不自然になったという感はありました。

それでも、ミステリー映画としてはかなり頑張っていましたよね。

特にクライマックスの仮面舞踏会の場面は、
複雑な構成を極めて緻密に交通整理して、
かなりワクワクする場面になっていたと思います。

ところどころに、物凄くやぼったい設定があって、
「何じゃこりゃ、リアルじゃないな」と思った方も多いと思いますが、
その多くは原作通りなんですよね。
東野さんとしては、
多分読者サービスとしてのディテールだと思うのですが、
それが微妙にお間抜けな感じと古めかしい感じがあって、
映像化すると余計に微妙な感じになるのだと思います。
それはもう、映画の罪ではないのです。

キャストはなかなか豪華で、
もともとお正月映画だったのだと思うのですが、
そうした祝祭的な雰囲気はしっかり味わえます。

そんな訳で、
職人芸的なミステリー映画としては、
まずは楽しめる仕上がりになっていたと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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低ナトリウム塩の心血管疾患予防効果(中国の疫学データ) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は事務作業の予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
低ナトリウム塩の心血管疾患予防効果.jpg
the New England Journal of Medicine誌に、
2021年9月14日掲載された、
低ナトリウム塩の心血管疾患予防効果についての論文です。

過度な塩分制限には異論もありますが、
現代人が塩分を必要以上に多く摂っていることは事実で、
1日10グラムを超えるような塩分の摂取が、
高血圧や脳卒中、虚血性心疾患、慢性腎臓病、
胃がんなどの病気のリスクを増加させることは、
多くの精度の高い疫学データや臨床データによって、
実証された事実です。

健康な食生活として、
そのため適度な減塩が重要であることは、
これも間違いがありません。

ただ、味覚というのは習慣的な部分が大きく、
また文化的な側面もあります。
昔の人間は今より運動量が多く、
塩分も多く喪失していました。
食事も保存の利くものが重宝されたので、
自ずと塩分濃度の高いものが好まれたのです。

それを変えることはなかなか困難です。

最近無理なく減塩を達成するための方法として、
注目されているのが「低ナトリウム塩」です。

これはどういうものかと言うと、
塩化ナトリウムが主体の通常の塩の、
一部を塩化カリウムに変えてしまいます。

そうすると、
通常の塩より、
ナトリウムは大きく減少して、
カリウムが増加する、
ということになります。

実は塩化カリウムも味としては塩辛く感じるので、
それほど違和感なく、
普通の食塩の代わりに使用することが出来るのですね。

カリウムはナトリウムの排泄を促すので、
ナトリウム自体の含有量が少ないことと、
ナトリウムの排泄が促されることの相乗効果で、
減塩効果がもたらされるということになります。

日本においても複数のメーカーから、
この低ナトリウム塩が販売されています。

それでは、通常の食塩をこの低ナトリウム塩にすることで、
どのくらいの健康効果が期待されるのでしょうか?

1つ危惧されるのは腎機能低下がある場合で、
進行した腎機能低下があるとカリウムの排泄が低下するので、
高カリウム血症になりやすく、
その段階では低ナトリウム塩を使用することで、
むしろ高カリウム血症が増悪する、
という可能性も否定出来ません。

今回の研究は中国の600の町において、
脳卒中の既往があるか、
60歳以上で高血圧のある、
20995名を登録し、
600の町をくじ引きで2つの群に振り分けると、
一方は通常の食塩を使用し、
もう一方は25%を塩化カリウムに置換した、
低ナトリウム塩を使用して、
平均で4.74年の経過観察を施行しています。
食事の塩分を切り替えて長期間の観察を行なうというのですから、
中国でないとちょっと無理、
という感じの研究デザインです。

その結果、
観察期間中の脳卒中の発症リスクは、
通常塩使用群では年間1000人当たり33.65件であったのに対して、
低ナトリウム塩使用群では29.14件で、
低ナトリウム塩使用により、
脳卒中の発症リスクは14%(95%CI:0.77から0.96)有意に低下していました。

また、心血管疾患の発症リスクは。
通常塩使用群では年間1000人当たり56.29件に対して、
低ナトリウム塩使用群では49.09件で、
低ナトリウム塩使用により、
心血管疾患の発症リスクは13%(95%CI:0.80から0.94)、
こちらも有意に低下していました。

更に、総死亡のリスクについても、
通常塩使用群では年間1000人当たり44.61件に対して、
低ナトリウム塩使用群では39.28件で、
低ナトリウム塩使用により、
総死亡のリスクも12%(95%CI:0.82から0.95)有意に低下していました。

一方で低ナトリウム塩による高カリウム血症の発症リスクについては、
両群で有意な違いは認められませんでした。

今回の検証では、
かなり明確に低ナトリウム塩の健康効果が実証されていると思います。
特にアジアで多い脳卒中の予防効果が、
明確に示されている点は注目すべき点だと思います。

ただ、個別の住民を振り分けている訳ではなく、
町自体を振り分けているという点がやや弱く、
町毎の他の環境や特性が、
結果に影響している可能性も否定は出来ません。

今後他の国は地域においても、
同様の研究が行なわれ、
明確な結果が出ることを期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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医師の働き方と入院患者の予後 [ゆるい論文]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
パートタイムの医師のリスク.jpg
JAMA Internal Medicine誌に、
2021年9月13日ウェブ公開された、
医師の働き方と患者の予後との関連についての論文です。

こうした論文は欧米では結構あるのですが、
いたって通常通りの分析が行われている一方で、
その題材自体はユーモアを感じるもので、
何処まで真面目なのか分からないような、
「ゆるい」印象もある内容です。

医者の働き方はブラックで、
無給で残業をさせるのも当たり前、
徹夜の当直の次の日も朝から通常に勤務するのが当たり前、
というようなところがありました。

ただ、最近では働き方改革というようなことが、
医療の世界でも言われるようになり、
こうした法律無視のような働き方を改善しよう、
というような動きもあり、
医師の方でも医局や病院に縛られず、
フリーで自由に働きたい、
というような考え方も多くなっているのが現状です。

そうした流れを受けて、
パートタイムの医者が増えており、
上記文献の記載では、
アメリカでも病院の勤務医の4分の1は、
パートタイムの医師で占められているようです。

医師がパートタイムであること自体は、
悪いことではありません。
ただ、たとえば救急患者を受け入れているような病院で、
臨床に携わっている時間の短い医師が、
患者を受け持つことが適切であるのかどうか、
というような点については、
色々な考え方がありそうです。

今回の研究はアメリカの高齢者医療保険のデータを活用して、
救急で病院を受診した患者の生命予後が、
主治医の1年間の臨床受け持ち時間により、
どのような影響を受けるのかを比較検証しているものです。

臨床に従事している時間が短いということは、
その医師が臨床はパートタイムで行なっている、
ということと、ほぼ同義になるという理屈です。

19170人の医師の治療を受けた、
392797件の入院事例を解析したところ、
4群に分けた年間臨床勤務時間が最も少ない、
つまりパートタイムの医師が治療した場合の、
30日の時点の死亡率が10.5%であったのに対して、
最も勤務時間が長い、すなわち臨床を専ら行なっている医師の、
30日の時点の死亡率は9.6%で、
この差は0.9%で統計的に有意なものでした。

この結果だけで、
パートタイムの医師の治療は死亡リスクを上昇させる、
という結論に至るのはかなり乱暴ですが、
実際に救急で治療に当たる医師の技量には差があり、
それを測る1つの物差しが、
その医師の臨床勤務時間だというのは、
1つの妥当な考え方ではあります。

上記文献の考察においても、
殊更そうした医師の働き方を批判するということではなく、
パートタイムの医師が診療に当たる場合には、
他の常勤の医師や看護師などの医療スタッフが、
より緊密な連携を取って、
患者に不利益が生じないようにチーム医療として取り組むべきだ、
というような考え方が述べられていて、
医師の働き方の多様化を受けて、
今後適切な医療レベルを、
どのように保つのかが重要となることは、
間違いのないことのように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「ドライブ・マイ・カー」(濱口竜介監督) [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
ドライブマイカー.jpg
村上春樹さんの短編「ドライブ・マイ・カー」を原作として、
「寝ても覚めても」の濱口竜介監督が3時間の長編映画を完成。
カンヌ映画祭に正式出品されて、
脚本賞などに輝きました。

村上春樹さんの作品はエッセイなどを含めて、
単行本化されたものの95%くらいは読んでいますし、
最近の作品は如何なものかなあ、
とは思いますが、
「羊をめぐる冒険」などは今読んでも大傑作だと思いますし、
好きな作家であることは間違いがありません。

この映画の原作の短編集も勿論読んでいるのですが、
正直あまり上出来なものではないんですね。
結構最近の作品なのに、
いきなり「女性の車の運転というものは…」
というような決め付けから始まるのです。
それ、昔はそれで良かったけど、
今は性別の特徴を露骨に比較するのは、
もうNGに近い感じでしょ。
それだけで、あーあ、駄目じゃん、
という感じがするんですね。
それで急死した妻に男がいたのが許せないと、
悶々とするだけの話でしょ。
どうでもいいじゃん、そんなこと、
と醒めた気分になってしまいました。

これをどうやって3時間の映画にするのかしら、
と頭を捻っても想像がつきません。

ただ、濱口監督というのはかなりの曲者で、
「寝ても覚めても」はロードショーで観ていますが、
かなり変梃りんな映画だったな、
という印象があります。
原作は読んだのですが、
雰囲気としては全然違う話になっているんですよね。

今回はどうなのだろう、長いなあ…
などと思いながら、
何度か鑑賞の機会を逃し、
ようやく日比谷の映画館で観ることが出来ました。

うーん。
矢張りちょっと一筋縄ではいかない感じですね。

3時間を長いとは感じないんですね。
結構するっと観ることが出来る映画です。

世界で賞を取ることを、
きちんと計算して狙っている映画なんですね。
原作は世界的に知名度のある村上春樹さんですし、
原作にも登場はするのですが、
チェーホフの「ワーニャ伯父さん」を使っていて、
こちらは原作とは無関係ですが、
最初のところでベケットの「ゴドーを待ちながら」を、
使っているんですね。
どちらも世界中で知られている作品で、
一部でも流せば、あああれね、
と世界中で通用するんですね。
それを多国籍の多言語で演出するというのも、
如何にも世界で受けそうな趣向です。
映像も日本の四季折々の風景を美しく撮っていて、
台詞も最小限度に切り詰められています。

演出はちょっと独特で、
「寝ても覚めても」の東出昌大さんの時もそうだったのですが、
主役にあまり演技の上手くない役者さんを配して、
徹底した棒読みをさせるのですね。
今回は西島秀俊さんが主役なのですが、
基本的には東出昌大さんと同じタイプですよね。
肉体の存在感は抜群にあるのですが、
台詞は不自然で下手くそでしょ。
通常はそれを上手く役柄や編集で胡麻化そうとするのですが、
濱口監督はそれを逆手に取って、
わざわざ徹底した棒読みをさせるのですね。

そうして全体に漂う不自然で人工的な感じを、
1つの雰囲気として活用しています。

今回はその西島さんが演劇の演出家で、
役者に棒読みの演出をさせるのですね。
棒読みの多重構造という、
かなり特殊で奇妙な世界が展開されています。

ただ、今回に関してはその試みが、
村上春樹さんの世界を映像化するには、
意外に効果的に機能していると感じました。

最初に主人公の奥さんが、
村上さんの同じ短編集の別の話(「シェラザード」)の中にある、
夢の話を物語るのですが、
それも棒読みで、
セックスをしながら西島さんが、
棒読みで台詞を返すというのが、
リズム的になかなか良いのですね。
村上さんの台詞自体がとても人工的で平板な感じがあるでしょ。
原作のその雰囲気が、
極めて巧みに再現されているんですね。
これはうまいことを考えたな、
とちょっと感心しました。

ただ、中段になって演劇のお稽古の場面になると、
棒読みの繰り返しがかなり鼻につく感じになるんですね。
後半はどうも乗れない感じになりましたし、
色々と事情はあるのでしょうが、
ラストが唐突に韓国になって終わるというのも、
何か違和感がありました。
日本の場面はマスクをしている人は1人もいないのに、
ラストの韓国では全員マスクをしているんですよね。
変でしょ。

それ以外にもディテールで納得のいかないところがあるんですね。
結果的に上演される「ワーニャ伯父さん」が、
演劇として上出来とはとても思えないんですね。
「寝ても覚めても」でも、
とても変梃りんな演劇シーンがありましたよね。
その辺りの演出センスは許せない感じがあるんですね。
舞台上演のラストで最後の台詞が終わると、
その瞬間に盛大な拍手になるでしょ。
「ワーニャ伯父さん」のラストで、あれはないよね。
ここは静寂があって、
明かりが点いてカーテンコールになってから、
拍手になるのが正しいあり方ですよね。
凡庸にしか思えない舞台の美術や演出を含めて、
演劇ファンとしては承服しがたいのです。

それから喫煙を礼賛しているような感じの場面があるんですよね。
車の中で2人で無言でタバコを吸って、
外に灰を捨てる感じの場面を、
結構長く映すんですよね。
それも抒情的で明らかに肯定的な描写なんですね。
無口な女性ドライバーがお母さんの死んだ場所に行って、
雪に吸っていたタバコを刺して、
お線香の代わりにするのですね。
別に映画の喫煙シーンが全て駄目、
というようには思わないのですが、
現代が舞台と思える設定で、
これはさすがにないだろう、
というように思いました。

それから主人公は急に女性ドライバーに、
広島から北海道まで行けと命じるんですね。
それも不眠不休で行かせるのです。
それがね、何か緊急事態であったり、
殺人鬼に追われていたりするのであれば、
それはフィクションとしてありだと思うのですが、
そういう設定ではないのですね。
ただ、主人公が舞台上演の存続を迷っていて、
その迷いを解決するために行くというだけなんですね。
それで不眠不休で運転させるというのは、
さすがに設定として無茶だし、
運転マナー的にも問題があるように感じました。

このように何かモヤモヤする感じの作品で、
素直に良いとか悪いとかと言いにくいのですが、
村上春樹さんの作品の映像化としては、
その方法論はユニークであったと思いますし、
オープニングの抑制的な雰囲気の情感や、
日本の風景を映したキャメラの美しさ、
韓国手話を取り入れるような企画の斬新さを含めて、
色々と欠点はありながらも、
トータルにはなかなかの「日本映画」に、
仕上がっていたように感じました。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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