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スタチンによる筋肉痛とその意味 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
スタチンと筋肉痛.jpg
British Medical Journal誌に、
2021年2月24日ウェブ掲載された、
コレステロール降下剤の筋肉系の副作用についての論文です。

スタチンはコレステロール合成酵素の阻害剤で、
強力に血液中のコレステロールを低下させる薬です。
スタチンにはそれ以外に抗炎症作用など、
コレステロールによらない動脈硬化の進行予防効果も併せ持つとされ、
心血管疾患リスクが高いと想定される人では、
スタチンを使用することが心血管系疾患の予防に繋がる、
というように考えられています。

つまり、
スタチンはコレステロール降下剤である以上に、
心血管疾患の予防薬なのです。

このように非常に有用性の高い薬であるスタチンですが、
稀に横紋筋融解症という、
重症の筋肉系の副作用の原因となることが知られています。
その頻度は上記文献の記載では、
スタチンで誘発される筋炎全体では、
年10000処方当たり1例程度ですが、
重症の横紋筋融解症に限ると、
年10000処方当たり0.2例程度です。

横紋筋融解症はこのように稀な合併症ですが、
スタチンの使用に伴い、
筋肉の痛みや違和感などを生じる事例自体はもっと多く、
強い痛みがあれば患者さんも心配になりますし、
主治医もそれを聞けば、
これはひょっとして横紋筋融解症では、
と心配になりますから、
多くの場合スタチンは中止されることになります。

しかし、実際にこうした筋肉の症状は、
どの程度スタチンと関連があるのでしょうか?

今回の研究では、N-of-1試験という方法で、
スタチン使用時の筋肉痛などの症状が、
本当にスタチン由来かどうかを検証しています。

このN-of-1試験というのは、
1人の患者に対して色々な条件をくじ引きで与えて、
その影響を評価するというものです。

イギリスの50か所のプライマリケアの医療機関において、
スタチン使用後に筋肉痛などの、
筋肉由来の症状が出現し、
血液検査では横紋筋融解症の所見はなく、
それによりスタチンが中止されたか、
中止が検討されている200名の患者を登録し、
個々の患者において、
2か月毎にスタチンの1つであるアトルバスタチンを、
1日20ミリグラムで使用するか、もしくは偽薬を使用して、
その間の症状の比較を行います。

結果として解析された患者は151名で、
トータルに見て、スタチンの使用期間と偽薬の使用期間とで、
筋肉痛などの症状に有意な差は認められませんでした。
また、経過中に耐えられない筋肉由来症状で投薬が中止されたのは、
スタチン使用期間中が9%に当たる18名であったのに対して、
偽薬使用期間中が7%に当たる13名で、
こちらも違いはありませんでした。

つまり、同一の条件であれば、
それがスタチンであっても偽薬であっても、
同じように筋肉由来の症状が出現したということになります。
逆に言えば、スタチン使用後の筋肉由来の症状の多くは、
それが血液検査で横紋筋融解症の所見のないものであれば、
スタチンとは関連のない可能性が高いということになります。

今回のデータは薬の副作用や有害事象の解釈として、
とても興味深いもので、
これだけで全てのスタチンの筋肉系の副作用が、
スタチンと無関係とは言えませんが、
全てが関連する訳ではないことも明らかで、
今後より適切に薬の副作用を判別するための、
方法の開発に繋がることに期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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GI(グライセミック・インデックス)と心血管疾患リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は終日レセプト作業の予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
GIと心血管疾患リスク.jpg
the New England Journal of Medicine誌に、
2021年2月24日ウェブ掲載された、
グライセミック・インデックスという糖質の吸収の指標と、
心血管疾患リスクとの関連についての論文です。

同じカロリーで同じ量の糖分を含んでいても、
それを食べた後の血糖値は、
高い場合とそれほど高くない場合があります。

ブドウ糖を摂った場合を100とした時に、
その食品を摂った時に糖分がどのくらい吸収されるのかを、
数値化したものをグライセミック・インデックスと呼んでいます。
略してGIです。
(何を基準にするかについては定義により様々です)

白いパンは71と高GI食品ですが、
これがライ麦パンでは50と低GI食品になります。
(これも別の基準値も存在しています)

つまり、同じパンで同じカロリーでも、
白いパンの代わりにライ麦パンを食べると、
それだけ食後の血糖値は上がり難いということになります。

この理由はライ麦パンの方が食物繊維などを多く含んでいるので、
それだけ糖質の吸収が緩やかになるため、
と説明されます。

食事においてなるべく高GI食品を避け、
それを低GI食品に切り替えるようにすると、
摂取カロリーは同じでも糖尿病の予防になることは、
ほぼ間違いのない事実として認められています。
ただ、高GI食品を避けることで、
他の心血管疾患のリスクの低下や、
生命予後の改善に結び付くのか、
と言う点については、
大多数のデータが欧米のものなので、
たとえばアジアや中東、アフリカなどの地域においても、
同じことが成り立つのかどうかは不明でした。

そこで今回の研究では、
カナダ、スウェーデン、サウジアラビア、アラブ首長国連邦、
アルゼンチン、ブラジル、チリ、中国、コロンビア、イラン、
マレーシア、パレスチナ、ポーランド、南アフリカ、トルコ、
バングラデシュ、インド、パキスタン、タンザニア、ジンバブエ、
の世界5大陸20か国で、
35から70歳の一般住民137851名を登録し、
食事調査でGI値を計測して、
中間値で9.5年の経過観察を施行しています。

この場合のGIは各食品を平均化して重み付けをし、
白いパンを100として算出されています。
その結果をGIにより5分割して比較を行なっています。

その結果、
最も高GIの食事をしている群は最も低GIの食事群と比較して、
心血管疾患の発症と死亡を併せたリスクが、
心血管疾患の既往のある人では1.51倍(95%CI:1.25から1.82)、
既往のない人では1.21倍(95%CI:1.11から1.34)、
それぞれ有意に増加していました。

このように世界的に見ても大きな地域差なく、
高GIの食事が心血管疾患のリスクとなっていることは、
ほぼ間違いのない知見で、
高GIの食品を低GIの食品にシフトしてゆくことが、
糖尿病や心血管疾患のリスクを低下させるために、
重要であることも間違いがないようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症に対するインターロイキン6受容体拮抗薬の有効性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
インターロイキン6抗体の新型コロナ感染への効果.jpg
the New England Journal of Medicine誌に、
2021年2月25日ウェブ掲載された、
サイトカインを抑制する治療の、
新型コロナウイルス感染症への有効性についての論文です。

新型コロナウイルス感染症の治療については、
有効な抗ウイルス剤は見付かっておらず、
重症事例におけるステロイド(主にデキサメサゾン)以外は、
予後を明確に改善する治療もない、
という状況が続いています。

その中でこの病気の重症化には、
身体が産生する炎症物質であるサイトカインの過剰産生が、
影響しているという知見が多く得られ、
この炎症性サイトカインを抑制することで、
患者の予後改善が見込めるのではないかという期待から、
臨床においては特にアメリカにおいて、
サイトカイン抑制療法が試みられているという現状があります。

その目的で主に使用されているのが、
炎症性サイトカインの代表である、
インターロイキン6の受容体拮抗薬の使用です。

今回の臨床試験はREMAP-CAPという臨床研究の一環で、
ヨーロッパ、オーストラリアなどを中心に、
世界52カ所の集中治療室に入室した、
新型コロナウイルス感染症の患者で、
酸素療法や呼吸器、人工心肺などの治療が必要となった重症事例で、
くじ引きの上353名はインターロイキン6受容体拮抗薬のトシリツマブを、
48名は同じ作用を持つサリルマブを、
402名は通常の治療のみを行って、
その後の経過を比較検証しています。

その結果、
入院中の死亡事例は通常治療群では36%に対して、
インターロイキン6受容体拮抗薬投与群では27%で、
その使用は有意に入院中の生命予後を、
改善していると判定されました。
より長期の生存率や人工呼吸器の離脱日数など、
他の幾つかの指標においても、
インターロイキン6受容体拮抗薬使用群は、
有意な予後の改善効果を示していました。

この治療に一定の有効性が認められた、
という結果です。

ただ、同じ紙面に掲載されたもう1本の同種の研究論文では、
トシリツマブの有効性は示されませんでした。
同じ紙面の解説記事によると、
上記論文では殆どの事例でデキサメサゾンなどのステロイド剤が、
標準治療として使用されていて、
これまでの無効とされた研究では、
ステロイドはそれほど多くの事例では使用されていなかったので、
インターロイキン6受容体拮抗薬とステロイドを併用することで、
相乗効果が得られたのではないか、
という推測が記載されています。

インターロイキン6受容体拮抗薬による治療は、
単独で新型コロナウイルス感染症の予後改善に役立つ、
というほど有効性の高いものではなさそうですが、
補助的な治療としての有効性はありそうで、
今後どのような事例に有効性が高いのかなどの検証が、
実証的に行われることを期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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イスラエルにおける新型コロナウイルスワクチンの有効性(第1報) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
COVID19のイスラエルでの有効性.jpg
the New England Journal of Medicine誌に、
2021年2月24日ウェブ掲載された、
ファイザー社などによる新型コロナウイルスワクチンの、
イスラエルでの実際の接種の有効性を、
短期的なものですが解析した論文です。

現在少しずつ、
新型コロナウイルスワクチンの医療従事者への接種が、
日本でも開始されています。

現状接種されているのは、
ファイザー社/ビオンテック社によるmRNAワクチンですが、
このワクチンの症状のある感染に対する有効性は、
約95%と報告されています。

ただ、これは敢くまで臨床試験の結果です。
実際に一般の多数の人に接種をした場合の有効性は、
また別であるという可能性もあるのです。

イスラエルでは先行して新型コロナウイルスワクチンの、
一般住民での大規模な接種が行われています。

今回のデータはそのイスラエルにおいて、
2020年12月20日から2月1日までに接種が終了した、
トータル596618名の一般住民を、
条件をマッチングさせた596618名の非接種者と、
1対1で比較しているものです。
観察期間は中央値で15日間ですから、
短期の有効率のみを見たものです。

その結果、
未接種者と比較したワクチン接種者の、
報告された新型コロナウイルス感染症の発症リスクは、
1回目のワクチン接種から14日から20日後で46%(95%CI:40から51)、
2回目のワクチン接種から7日後以降で92%(95%CI:88から95)、
それぞれ有意に低下していました。
この結果は無症状の感染も含んでいます。

未接種者と比較したワクチン接種者の、
有症状の報告された新型コロナウイルス感染症の発症リスクは、
1回目のワクチン接種から14から20日後で57%(95%CI:50から63)、
2回目のワクチン接種から7日後以降で94%(95%CI:87から98)、
それぞれ有意に低下していました。

重症の新型コロナウイルス感染症の発症リスクは、
同様に62%と92%、
入院のリスクは同様に74%と87%、
こちらもそれぞれ有意に低下していました。

このように有症状の新型コロナウイルス感染症の発症リスクを、
94%低下させているという実臨床のデータは、
ほぼ臨床試験に一致しているもので、
このワクチンの高い有効性が裏付けられた、
と言って良いものです。

1回の接種後にも限定的ではありますが、
既に有効性は認められており、
特に入院や重症化のリスクについては、
比較的早期から有効となる可能性が高いと想定されます。

これは変異ウイルスでも同様の効果、
ということではなく、
かつ1か月以内程度という、
非常に短期の結果のみをみている、
という点には注意が必要ですが、
まずは臨床試験と同等の有効性が認められたことは意義のある知見で、
後は今後のより長期の結果の発表を待ちたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「帰還不能点」(劇団チョコレートケーキ第33回公演) [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
帰還不能点.jpg
劇団チョコレートケーキの新作公演が、
今池袋のシアターイーストで上演されています。

最近は太平洋戦争を素材に扱うことが多いチョコレートケーキですが、
今回は日中戦争の泥沼から日米開戦に至る、
日本の指導層の政治判断の誤りを、
当時模擬内閣で政策研究に従事した、
当時のエリートの若者のその後を描いて、
「負けることの分かっている戦争を何故止められなかったのか」
という苦悩に収斂される物語です。

総力戦研究所や模擬内閣という、
あまり知られていない挿話から、
過去の失敗を実証的に突き詰めようとする辺り、
いつもながら作者の切り口は鮮やかです。

近衛文麿や東条英機、松岡洋右の行動を検証するのに、
当時の若手官僚が敗戦5年後の1950年に居酒屋に集まり、
そこで過去を回想して、
劇中劇として演じるという凝った構成です。
複数の俳優が同じ人物を演じたりもするので、
普通ゴタゴタとして観づらくなるところですが、
若手官僚としてもキャラが立っていて、
役者さんの芝居も非常にくっきりとしているので、
すんなりとその世界を咀嚼出来る点がさすがです。

この辺り、作者と演出、
演者のチームプレイの勝利という感じがします。

後半は戦争拡大を止められなかった責任を悔いて、
静かに死んで行った1人の官僚の死に収斂し、
ラストはもう一度模擬裁判が行われて、
模擬内閣として対米戦を止めるところで終わります。

戦後史の勉強にもなりますし、
工夫されていて面白く観られるお芝居です。

ただ、こうした作品ではいつものことですが、
今の感覚で当時を断罪しているようところがあり、
「戦争自体がより身近なものとして存在していた」
当時の現実をやや無視しているような感じはあります。
1950年を「現在」としている作品なのですから、
登場人物たちにもっと1950年に出来ることを、
模索して欲しかったように個人的には思いました。
確かに1人の官僚の死が描かれますが、
随分と象徴的な描かれ方で、
扱いもやや唐突でこなれていない印象はありました。

また、敗戦が悪ということになると、
勝てば善ということになり、
戦争自体の否定には繋がらないのではないか、
というような疑問も感じました。
また、ラストには世論操作をして、
世間の戦争熱を冷まそう、
というような趣旨の台詞があり、
作者の考える「正義」の一貫性に、
ちょっと揺らぎを感じるような部分もありました。

昭和16年の南部仏印侵攻が仮に中止されたとして、
その時点でドイツと縁を切り、
中華民国と講和交渉をしていたらどうなったのか、
本当に米国との関係は改善した可能性があるのか、
仮想世界としてはその後がどうなったのか、
その後も描いて欲しかったというようにも感じました。

そんな訳で如何にも劇団チョコレートケーキらしい、
力感あふれる知的なお芝居でした。
ただ、最近の作品は以前と比べて、
内容の振り幅は小さく、
観客を選ぶ芝居になっているという点は、
ちょっと残念にも思いました。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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