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アスピリンの心血管疾患一次予防の有効性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
アスピリンの一次予防の有効性.jpg
JAMA誌に2022年4月26日掲載された、
アスピリンの一次予防の有効性についての提言です。

1日80から100mg程度のアスピリンを継続的に飲むことに、
心血管疾患や腺癌というタイプの癌の、
予防効果のあることは、
多くの疫学データや精度の高い臨床試験においても、
実証されている事実です。

ただ、その一方でアスピリンには出血系の合併症があり、
使用を継続することで、
消化管出血や脳出血などのリスクは増加します。

従って、アスピリンを服用することが、
その人にとって有益であるかどうかは、
その作用と有害事象とのバランスに掛かっています。

その有効性は一度そうした病気になった人の、
再発予防効果としては確立されていますが、
まだ病気にはなっていない場合の、
一次予防効果については、
どのような対象者を選ぶかによっても、
その結果は様々で統一した見解とはなっていません。

2018年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
糖尿病の患者さんにおけるアスピリンの一次予防効果を検証した論文では、
アスピリンを使用することにより、
心血管疾患は12%減少し、
その一方で出血系の合併症は29%増加していました。

2019年のJAMA誌に掲載された、
システマティック・レビューとメタ解析の論文では、
これまでの13の介入試験のトータル164225名のデータをまとめて解析した結果として、
アスピリンは心血管疾患のリスクを相対リスクで11%(95%CI: 0.84から0.95)、
絶対リスクで0.38%(95%CI: 0.20から0.55)、
それぞれ有意に低下させていました。
これは265人にアスピリンを使用することで、
1人の心血管疾患を予防出来る、
という確率と推計されます。

一方でアスピリンを使用することによる、
重篤な出血系合併症のリスクは、
相対リスクで1.43倍(95%CI: 1.30から1.56)、
絶対リスクで0.47%(95%CI: 0.34から0.62)、
それぞれ有意に増加していました。
これは210名にアスピリンを使用すると、
1人が出血系の合併症を発症する、
というくらいの確率と推計されます。

こうした予防効果と有害事象のバランスを、
どのように考えれば良いのでしょうか?

今回の提言は、
米国予防医学専門委員会(USPSTF)によるもので、
これまでの提言より一歩踏み込んで、
年齢が60歳以上での心血管疾患の一次予防目的のアスピリン使用開始は、
出血系合併症のリスクの方が、
その予防効果を上回るという判断から、
推奨はされないとしています。

また、40歳から59歳での同様のアスピリン使用についても、
その後の心血管疾患リスクが高い対象者に絞り、
個別に慎重に判断されるべきとしています。

アスピリンは一時万能薬のように言われたこともあり、
全ての中高年に推奨されるようなニュアンスで、
過大に評価されたこともありました。
今でも心血管疾患の二次予防(再発予防)については、
その有効性は揺らぐものではありませんが、
まだ病気にはなっていない段階での発症予防(一次予防)については、
その有効性と比較して出血系合併症のリスクは、
当初想定していたより高いものなので、
その使用は今後はより慎重に検討する必要がありそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「おちょこの傘持つメリー・ポピンズ」(唐組・第68回公演) [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
おちょこポスター.jpg
唐組の春公演が新宿の花園神社で上演されています。
大雨の日に出掛けました。

演目は「おちょこの傘持つメリー・ポピンズ」、
これは1976年に状況劇場で初演された長い1幕劇で、
状況劇場の作品としては、
家庭劇に近いような味わいの作品です。
舞台も傘屋から動きませんし、
内容も一夜の出来事だけを描いていて、
幻想的な場面や時間が移動するような仕掛けもありません。

キャストも傘屋のおちょこと檜垣という男、
そしてヒロインの3人がメインで展開されます。

この作品は1980年代に一度状況劇場で再演され、
その時は石橋蓮司さんが客演していました。
その芝居は実際に観ています。

今回の上演は唐組としては初めてのもので、
おちょこを久保井研さん、ヒロインを藤井由紀さん、
檜垣を稲荷卓央さんという座組でした。

ほぼ2時間の1幕劇ですが、
今回は途中1時間くらいのところで20分の休憩を入れていました。

前回の上演時には休憩はなかったと思います。
ただ、矢張りテントで1幕2時間というのはかなりきついので、
この判断は正解だったという気はします。

今回も唐戯曲の何たるかを知り尽くした、
久保井さんとメインキャストの演技と演出が的確で素晴らしく、
唐組らしい「おちょこ」になっていたと思います。

初演がどうだったのかは分からないのですが、
1980年代の再演では、
ラストは李礼仙さんが傘を持って、
テントの外の空に宙乗りするのですね。
ただ、戯曲はおちょこと瀕死の檜垣が空を飛ぶ、
というものなので、
それをヒロインの宙乗りに変えてしまうのは、
如何なものかな、という気はしました。
今回は戯曲通りにおちょこがクレーンからのワイヤーで、
宙乗りをするラストでしたから、
これは良かったと思いました。

ただ、今回の芝居では、
現実と狂気とを往還する、
ヒロインの感情のうねりがポイントなのですが、
藤井由紀さんの芝居には、
そうしたパッションは希薄なので、
正気の部分と狂気の部分がブツ切れで交互に出て来る、
というような感じがあって、
物語がスムースに流れてゆかない、
というきらいはありました。

前回の「ビニールの城」は絶品で、
「さすらいのジェニー」も素晴らしかったのですが、
藤井さんは緑魔子さんの役柄にはピタリとフィットするのですが、
李礼仙さんの、
特にパッションと狂気が前面に出たような芝居は、
基本的に合わないのかも知れません。

また、前回のおちょこは唐先生でしたから、
今回久保井さんが演じるのは妥当なラインではあるのですが、
そもそも純朴な少年に近い役柄なので、
こちらもちょっと無理があるなあ、
というようには感じました。

初演の録音などを聞くと、
基本的に地味な芝居に、
かなり強烈な音響や演技を付けて、
強引にメリハリをつけているような感じがあるのですね。

今回の上演はそれをもっと戯曲に即した形で、
自然な演技と演出でリニューアルしているのですが、
もともとヒロインの感情のうねりに、
かなり強引なところがあるので、
過剰な演出をしないと、
却って不自然に見えてしまうという感じがありました。

そういうところが唐先生の芝居は難しいのですね。

ただ、久保井さんも勿論そうしたことは分かった上で、
今回はこれまでとは別の形の「おちょこ」を、
見せてくれたのではないかと思います。

いずれにしても、
唐戯曲の神髄を緻密な手さばきで再構成してくれる、
唐組の芝居はいつも刺激的で素晴らしく、
今後も楽しみにテントには通いたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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「流浪の月」(李相日監督映画版) [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前中は石田医師が、
午後2時以降は石原が外来を担当する予定です。

土曜日は趣味の話題です。
今日はこちら。
流浪の月.jpg
凪良ゆうさんによるベストセラー小説で、
本屋大賞受賞作でもある「流浪の月」が、
「悪人」などの李相日監督により映画化され今公開中です。

世間からは、
ロリコン男と監禁された被害者の少女、
というレッテルを張られた2人が、
絶望的に強く惹かれ合うという物語で、
原作は愛や恋や血縁という結びつきではない、
それでいて強く惹かれ合う2人の、
新しい関係性を描いた作品ですが、
映画版は矢張り2人の結びつきは「愛」である、
というニュアンスの強いものになっています。

これはまあ、結構好みの分かれる映画だと思います。

昔の東欧やロシアの映画に近いようなタッチなんですね。
僕が一番似ているなと思ったのはタルコフスキーで、
執拗に登場する流れる水の表現とか、
草や光の感じ、
ラス前で母親と息子が対峙するところなど、
「鏡」を強く想起させるような感じがありました。

ただ、タルコフスキーの神秘主義はないんですね。
あるのは徹底した象徴主義。
李さんの映画を全て観ている訳ではないのですが、
「悪人」と比べると「怒り」という映画は、
かなり象徴性が強くなっている表現ですよね。
今回の映画はそれが更に強くなっているという印象で、
台詞や説明は最小限度に切り詰められ、
2人の主人公の間にあるものとその心理の揺れを、
徹底して映像化することに力が注がれている作品です。

僕はタルコフスキーは大好きなので、
この映画もとても好きです。

原作を読んでから映画を観たのですが、
この作品は意図的に省略が多いので、
原作を先に読むことをお勧めします。
そうでないと、意味が分からないところが多いと思います。

たとえば、半ばくらいのところで、
急に広瀬すずさん演じる主人公が、
松坂桃李さん演じる青年の隣に住んでいるんですね。
これは原作では恋人から暴力を受けて、
職場の友人に相談して、
夜逃げ屋を頼んで密かに引っ越しをするんですね。
それでなるべく見つからない場所をと思って引っ越し先を探すのですが、
松坂さんのマンションの隣の部屋が空いているのを、
不動産屋さんで見つけてしまうと、
もうどうにも止められなくなって、
これじゃDV男にバレると理性では分かっていながら、
衝動的に部屋を借りてしまうんですね。
それで最初は松坂さんに隠れるようにして暮らしているのですが、
これも衝動的に様子を窺いたくなって、
それであの映画のベランダのシーンになるのです。

その説明を全て、
映画はバッサリ切っているんですね。
多分撮影はしていた可能性はあるのですが、
編集段階では全て切ってしまっているのです。

それから柄本明さんが、
アンティークショップの主人として出て来るのですが、
1シーンだけの出演で、
何故出演しているのか意味不明なんですね。
これは原作では松坂さんが店を閉めて、
ビルも予定通りで取り壊しになり、
主人公2人もその地を離れるというところで、
3人で話をするところがあるんですね。
その場面のために柄本明さんの役はある、
と言ってもいいくらいなのですが、
その場面をまたバッサリ切っているんですね。
多分これは撮影されたのだと思うのですね。
そうでないと柄本さんをキャスティングはしない、
というように思うからです。
でも、監督は後半を主人公2人だけの場面で、
構成したくなったのだと思うんですね。
それでその場面をカットしたのだと思うのですが、
柄本さんの場面を残さない訳にはいかないので、
前半のみを残して、
それが結果として不自然な登場となってしまったのだと思います。

そんな訳でこの映画は、
2人の主人公の10年以上の間隔を置いた2回の逃避行を、
徹底して象徴的に描くことのために、
ストーリーの流れや辻褄など多くの部分を犠牲にして成り立っている、
かなり特異な作品で、
その分観客を選ぶようなところがあるのですが、
それをしっかり吞み込んだ上でスクリーンに対峙すれば、
その象徴的な表現の純度は非常に高く、
特に中段暴行を受けた広瀬さんが松本の街を彷徨い、
子供返りして松坂さんの元を訪れると、
それが子供の時の最初の出逢いと、
同じ構図になって現れるところや、
ラストの生死の狭間を潜り抜けるような、
道行にも似た旅立ちの場面の流麗さは、
タルコフスキー作品にも引けを取らない映画表現に、
昇華していたように思います。

役者は広瀬さんの体当たり的な演技も、
最早円熟の芸に達したような松坂さんの受けのみの芝居も素晴らしく、
趣里さんも良い仕事をしていたと思います。
横浜流星さんは正直損な役回りで、
キャスティングする側の悪意のようなものを少し感じました。
この役は他の役者さんでも良かったのではないかしら、
正直そんな風に感じました。

数日で一生を駆け抜けるような、
絶望的で燃え尽きるような愛、
2人以外の全ては敵で、
ひたすら愛し合うしか術はない、
みたいな映画が僕はとても好きで、
「ドクトル・ジバゴ」がそうでしょ。
「リービング・ラスベガス」もそんな映画だったですよね。
この作品は原作はハッピーエンドで、
映画版もそれを匂わせてはいるんですが、
基本的にはこうした「燃え尽き系」の作品ですよね。

それもね、最も官能的な瞬間が、
唇に付いたケチャップを拭うだけの行為なんですよね。
それがね、何か物凄く切ないですよね。
原作にも同じ表現はあるのですが、
ハッピーエンドですし、
そんなにそのこと自体が切なくはないのですね。
でも映画は切ないよね。
この青年の心の中の最大の高揚と官能が、
その些細な瞬間にしかないというところがね、
とても悲しくて切なくて、
それでいてとても愛おしく感じるのです。

そんな訳で、
一生心に残るような映画と思う人がいる一方、
何だこりゃ、ダラダラした描写が続くだけで、
訳も分からんし眠くなったぞ、
という人も沢山いるだろう映画なので、
これは合うな、と思う方のみ映画館に足をお運びください。
多分原作は先に読まないとストーリーは良く分かりません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症に対するアンドロゲン抑制療法の有効性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
朝から保育園の健診があり、
そこから老人ホームの診療に廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
COVID-19に対するアンドロゲン抑制療法.jpg
JAMA Network Open誌に、
2022年4月19日ウェブ掲載された、
男性ホルモンを抑制することの、
新型コロナウイルス感染症への有効性についての論文です。

新型コロナウイルス感染症の治療には、
多くの薬剤が使用されていますが、
一定の有効性はあるものの、
決定打のような治療法は開発されていません。

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)は、
人間の身体の細胞にある、
ACE2という受容体に結合することにより感染します。
その後にもう1つのステップがあり、
コロナウイルスに特徴的な表面の突起(スパイク)が、
感染細胞にあるセリンプロテアーゼ(TMPRSS2)という酵素により、
変化(プライミング)を受け、
それにより細胞内に侵入することが出来ると考えられています。

このACE2とTMPRSS2と同じように、
人間の肺の上皮細胞に発現しているのが、
男性ホルモンであるアンドロゲンの受容体です。

アンドロゲンはTMPRSS2と相互に刺激する関係にあり、
アンドロゲンによりTMPRSS2の発現は増加します。

この知見からは、
新型コロナウイルス感染症の罹患時に、
アンドロゲンを抑制することによって、
その予後が改善するという可能性が示唆されます。

そこで今回の研究ではアメリカにおいて、
18歳以上で新型コロナウイルス感染症に罹患し、
人工呼吸器は必要ないけれど、入院治療の適応と診断された男性患者を、
72時間以内にくじ引きで2つの群に分けると、
一方は通常の治療に上乗せして、
アンドロゲンを抑制するデガレリクスを使用し、
もう一方は偽薬を使用して、
その予後を比較検証しています。

このデガレリクスは、
前立腺癌の治療薬として日本でも使用されている薬剤で、
ゴナドトロピンを抑制することにより、
強力にアンドロゲンを低下させる注射薬で、
今回は240㎎を皮下注射で使用しています。

試験は早期に中止されていますが、
96名の患者が解析されていて、
そのうちの62名はデガレリクス群に、
34名は偽薬群に割り付けられています。
その結果、治療開始後15日の時点で、
生命予後を含む患者の予後には、
明確な差は認められませんでした。

今回の臨床試験は大変興味深い試みでしたが、
少なくとも明確な差は両群で認められず、
現時点で推奨される治療とは言えません。
ただ、例数が少ないなど限界もあるため、
今後こうした治療の試みが、
意外に奏功するような報告が得られるかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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夜勤を含む交代勤務と健康リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医面談で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
シフト制勤務と生命予後.jpg
JAMA Network Open誌に、
2022年5月4日ウェブ掲載された、
夜勤を含む交代制勤務が健康に与える影響についての論文です。

夜勤と昼勤、早出、遅出などを不規則に繰り返す、
交代制勤務は、
医学的には健康面での悪影響が指摘されています。

夜勤を含む交代制勤務は、
正常なホルモンなどによる日内リズムを乱し、
睡眠障害や他の精神疾患、
認知機能低下、慢性内臓疾患などのリスクを高め、
生命予後にも悪影響を与えることが、
これまでの疫学研究などにより報告されています。
WHOの専門部会は、
発癌のリスクにもなり得るという報告もしています。

ただ、そうしたデータの多くは比較的短期間のもので、
長期の夜勤を含む交代勤務が、
その後の健康にどのような影響を与えるのかについては、
データは限られているのが実際です。

今回の研究はこうした交代勤務の職種として代表格でもある、
看護師の大規模出来学データを活用して、
夜勤を含む交代勤務の長期の影響を検証しています。

対象は46318名の女性看護師で、
24年という長期の健康観察を施行し、
70歳の時点で明確な記憶障害や身体障害がなく、
多くの慢性病にも罹患していない状態を健康な加齢として、
その頻度を比較検証しています。

その結果、
夜勤を含む交代勤務をしていない看護師に比較して、
10年以上そうした勤務をしていると、
健康な加齢の比率が21%(95%CI:0.69から0.91)有意に低下していました
それより短い勤務でもそうした傾向は認められましたが、
統計的には有意ではありませんでした。
ここで認知機能低下も健康な加齢の除外要素として検討すると、
10年以上の夜勤を含む交代勤務は、
健康な加齢の比率を27%(95%CI:0.60から0.89)、
有意に低下させていました。

このように、
短期的な影響ばかりでなく、
夜勤を含む交代勤務は、
健康長寿の阻害要因ともなっている可能性があり、
今後こうした勤務をどのように考え、
その健康への悪影響を、
どのようにして修正するべきなのか、
より深い議論が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
nice!(4)  コメント(0)