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新型コロナウイルスは動物に感染するのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

色々ありまして本日は遅い更新となります。

とてもブルーで何処かに遁走したい気分ですが、
行くところもないので仕方がありません。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
新型コロナウイルスは動物にも感染するのか?.jpg
Science誌に2020年4月8日にウェブ掲載された、
新型コロナウイルスの動物への感染感受性を検証した論文です。

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)が、
コウモリを宿主とするコロナウイルスに、
非常に強い相同性を持っていることから、
コウモリ由来のウイルスが変異したものではあることは、
ほぼ間違いがありません。

ただ、それではコウモリから直接人に感染したのか、
それとも何か他の動物を間に介して感染したのか、
という点については明確ではありません。

今回の研究では、
人間の多くのウイルスが感染するイタチ(フェレット)と、
人間のペットである犬や猫、
食べる機会の多い豚、鶏、七面鳥に、
今回の新型コロナウイルスを実験的に感染させ、
その動態を比較検証しています。

その結果、
犬、豚、鶏、七面鳥については、
その鼻腔にウイルスを感染させても、
体内での増殖は殆ど認められませんでした。

つまり、
犬、豚、鶏、七面鳥の体内では、
今回の新型コロナウイルスは増えることが出来ないようです。

一方でフェレットと猫は新型コロナウイルスに感染し、
その体内でウイルスが増殖して、
咳や発熱などの症状を出すことが確認されました。

フェレットについては、
上気道ではウイルスは増殖していましたが、
下気道での増殖は殆ど認められませんでした。

一方で猫では新型コロナウイルスは下気道でも増殖して肺炎を起こし、
猫から猫に空気感染(飛沫核感染)することも確認されました。

つまり、
猫は人間と同じか、
それ以上に新型コロナウイルス感染に罹りやすく、
証明はされていませんが、
猫から人間への感染も起こることが同時に示唆されます。

今回の新型コロナウイルスが、
その突起を体内のACE2に結合させて感染することは、
皆さんもご存じの事実ですが、
フェレットも猫も下気道にACE2が発現していて、
その塩基配列は2塩基の違いしかないので、
何故フェレットでは下気道感染が起こらないのか、
というのは興味深い現象で、
ひょっとするとそこに新型コロナウイルス克服のカギが、
隠れているのかも知れません。

いずれにしても猫が新型コロナウイルスの宿主となり、
感染を拡大させる可能性がある、
という知見は非常に重要なもので、
今後このことが大きな問題となる可能性を秘めていると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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ビタミンB6、B12の摂り過ぎと骨折リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
ビタミンB6、B12 と骨折との関連について.jpg
2020年のJAMA Network Open誌に掲載された、
サプリメントもあるビタミン剤が、
大腿骨頸部骨折のリスクになるのでは、
というちょっと気になる知見です。

ビタミン剤のサプリメントは、
今でも健康を気にする人の必需品のようになっています。

ただ、最近このビタミンのサプリメントに対する、
風当たりはそれほど順風ではなく、
たとえばビタミンEと一部の癌リスクとの関連など、
ビタミン剤であっても必要量以上に摂取すると、
健康リスクにつながるというような報告が相次いでいるのが実際です。

そして、
最近注目されているビタミンサプリメントの有害事象が、
ビタミンB6とB12の使用による、
閉経後の女性の大腿骨頸部骨折リスクの増加です。

ビタミンB6とB12はともにホモシステインの代謝に関連していて、
その欠乏はホモシステインの増加に繋がります。

ホモシステインの血液中の増加は、
動脈硬化の進行や、
認知症リスクの増加に繋がることが分かっているので、
ビタミンB6やB12を多く摂ることにより、
ホモシステインが低下し、
それが動脈硬化性疾患や認知症の予防に、
繋がることが期待されたのです。

ところが…

2017年から2018年に発表された臨床試験の結果では、
意外なことにビタミンB6とB12のサプリメントの使用により、
閉経後の女性における大腿骨頸部骨折の増加が認められたのです。

今回の研究はこの知見を再検証する目的で、
アメリカで看護師を対象とした有名な大規模臨床試験のデータより、
閉経後の女性のデータを抽出して解析し、
ビタミンB6とB12の摂取量と、
観察期間中の大腿骨頸部骨折の発症リスクとの関連を、
比較検証しています。

ビタミンB6の1日の必要量は1.3から1.7mg程度で、
ビタミンB12の1日の必要量は2.4μg程度ですが、
看護師のデータでは、
最も摂取量の多い群では、
ビタミンB6が1日35㎎以上、
ビタミンB12が20μg以上となっていました。
このように、サプリメントや薬の使用により、
非常に摂取量が多くなるのが、
このビタミンB6とB12の特徴です。

今回の解析では、
この最も摂取量の多い群では、
最も少ない群と比較して、
大腿骨頸部骨折の発症リスクが1.47倍(95%CI: 1.15から1.89)、
有意に増加していました。

つまり、サプリメントでビタミンB6とB12を摂っていると、
大腿骨頸部骨折のリスクが50%近く増加していた、
という結果です。

何故ビタミンB群でこのような影響が起こるのでしょうか?

その原因は現時点では不明ですが、
B6の過剰は末梢の感覚障害や位置感覚障害の原因となることがあり、
それが転倒リスクに結び付く可能性や、
ビタミンB6がステロイドの受容体と競合する働きがあることより、
それが女性ホルモンの受容体と関連して、
骨代謝に影響を与える可能性などが想定されています。

ビタミンB群は水溶性のビタミンで、
過剰になれば尿から排泄されるので蓄積することはない、
というように信じられていましたが、
B6やB12はその身体の必要量と比較して、
サプリメントなどの用量が多すぎるという問題があり、
その過剰は骨折リスクの増加に結び付く可能性があるので、
その漫然とした使用には、
注意が必要であると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルスの無症候キャリアからの感染可能性 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後は終日レセプト作業の予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスの不顕性感染.jpg
JAMA誌に2020年2月21日ウェブ掲載された、
新型コロナウイルス感染症の不顕性感染の可能性についてのレターです。

2月の報告なので、
現在では周回遅れの感じも少しあるのですが、
この問題についての現時点での知見を、
まとめておきたいと思います。

新型コロナウイルス感染症(SARS-CoV-2)は、
そのSARS原因ウイルスとの遺伝子の相同性から、
肺炎などの下気道感染を起こしてから初めて、
感染力が生じるという先入観を、
流行の当初には専門家の多くも持っていました。

そのため、
咳や発熱など下気道感染の症状が出現してから、
患者さんを隔離することで、
周辺への感染予防も可能と考えられていました。

ところが、
その後の実際の感染の広がりからは、
軽症で発熱などの症状のない不顕性感染の患者さんからも、
人から人への感染が成立する可能性が示唆されました。

ただ、ここで問題となるのは、
不顕性感染と思われても、
実際にCT検査をしてみると、
軽度の肺炎像が認められるケースがあるので、
矢張り下気道感染が成立して初めて感染が成立するのか、
それとも下気道感染がなくても感染が成立しているのか、
そのどちらであるのか、ということです。

仮に肺炎があって初めて感染が起こるのであれば、
疑いのある事例では症状がなくてもCT検査を行って、
肺炎の有無をチェックすることにより、
隔離の対象者を絞り込むことが出来ます。
その一方で上気道や腸管において、
ウイルスが増殖することにより感染が起こるのであれば、
現状長期間隔離する以外、
感染の拡大を防ぐ方法はない、
ということになります。

上記レターの発表以前において、
CTで肺炎像が認められないような無症候性の感染者から、
感染が成立するかどうかは不明でした。

上記レターにおいては、
20歳の無症候性キャリアの女性から、
5名の家族への感染(クラスター)の事例を検証しています。

キャリアの女性は接触の時点で全くの無症状で、
CTでも肺炎像はなく、
他の家族に発熱などの症状が時点でも、
最初の鼻腔からのPCR検査は陰性の結果が出ています。
しかし、その後陽性が確認され、
中国でパンデミック初期の事例であったことより、
そのキャリアの女性が流行地域からウイルスを持ち込んだことが、
ほぼ確実と推測されるため、
この女性が無症状の状態で、
家族の感染を広げた可能性が高いと考えられました。

現状の理解で言えば、
キャリアの女性は下気道でのウイルス増殖はなく、
上気道のみのウイルス増殖もしくは腸管でのウイルス増殖から、
周囲に感染を広げたものと想定されます。
PCR検査の偽陰性は、
珍しいことではありません。

現状はこうしたキャリアの周辺への感染可能性を、
確実に判断するような方法はなく、
感染が拡大した状況においては、
人間同士の濃厚接触をなるべく減少させて、
感染自体の収束を待つしかないのが実状なのです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症と下痢症状 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスと下痢.jpg
これはGut誌の2020年3月5日にウェブ掲載された、
新型コロナウイルス感染症と下痢症状についてのレターです。

1例報告で今更という感じはあるのですが、
新型コロナウイルス感染症で見逃し易い症状について、
確認の意味で記録しておきます。

新型コロナウイルス感染症の症状は、
発熱や全身倦怠感、咳などが代表的で、
重症化では概ね肺炎を来します。

従って、どうしても肺炎を疑わせるような、
咳や呼吸困難などの症状に対しては、
誰でも新型コロナウイルス感染症を疑うのですが、
たとえば下痢とだるさのみの症状であると、
簡単に「感染性胃腸炎」というような判断になり、
新型コロナの可能性がスルーされてしまう。
ということが起こり得ます。

担当科も肺炎は呼吸器内科で、
下痢は消化器内科ということになりますから、
その点でも間違いが生じやすいのです。

紹介されている事例は22歳の男性で、
4日続く下痢と微熱を主訴に医療機関を受診しました。
軽度の呼吸器症状も認められたため、
胸部CTが撮影され、
新型コロナウイルスに特徴的な肺炎像が認められました。
画像がこちらです。
コロナウイルス下痢肺炎画像.jpg
軽度の所見ですが、
両側性にすりガラス様の陰影が複数認められています。

このように初期症状が下痢のみという新型コロナウイルス感染は、
しばしば認められるので注意が必要です。

中国の院内感染の事例の報告では、
当初下痢のみの患者が新型コロナウイルス感染を疑われず、
それが院内感染の発端となりました。
国内の院内感染の事例でも、
消化器内科の入院患者が発端になったケースがあると、
話を聞いたことがあります。

昨日の論文にもあったように、
便で感染が持続し長期間続くことが、
今回の新型コロナウイルスの1つの特徴で、
これはSARSにはなくMRESには見られた特徴です。
下痢の頻度はSARSが10.6%であったのに対して、
MERSは30%に達していました。

ポイントは今回の新型コロナウイルスが、
上気道と下気道、および腸管の3種類の部位で、
独立して増殖するという性質があることで、
下気道感染以外は軽症に推移する一方で、
周辺への感染は長期間成立する可能性が高い、
という点に注意が必要なのです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルスの経過とウイルス量 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスのウイルス量の推移.jpg
Nature誌に2020年4月1日ウェブ掲載された、
新型コロナウイルスのPCR検査を1人の患者で頻回、
かつ採取部位を変えて検査し、
抗体価の推移も計測して、
患者さんのトータルなウイルス量の推移を、
詳細に検証した論文です。

今までの報告とはかなり異なる部分があり、
一読ちょっと驚きました。
ただ、これまでの報告と違う部分については、
必ずしも今回の結果が事実であるとは現時点で言い切れません。

その点には注意の上お読み下さい。

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)は、
SARSコロナウイルス(SARS-CoV)と、
遺伝子的に高い相同性を持っています。

このため新型コロナウイルス流行の早期においては、
このウイルスの感染様式は、
SARS原因ウイルスと似通っていると考えられていました。

実際、
その感染にACE2とセリンプロテアーゼ(TMPRSS2)が必要である、
という点でも2つのウイルスは同じ特徴を持っています。

しかし、
SARS原因ウイルスは、
ほぼ下気道のACE2受容体にのみ結合して、
そこで増殖することによって、
気管支炎や肺炎を発症し、
そうなってから初めて、
咽頭や鼻腔などの上気道でも、
PCR検査で陽性反応が認められます。
上気道の細胞に直接感染するのではなく、
ある程度の量のウイルスが下気道で増殖し、
痰の喀出などにより上気道でも検出されるようになった、
という理屈です。
このためSARSの時は感染初期は、
咽頭や鼻腔でのPCRの陽性率は低く、
症状出現後7から10日くらいでウイルス量はピークとなります。

こうした性質が同様であると考えられたので、
新型コロナウイルスにおいても、
主に症状が出現してから4日以上経ってからの検体採取が行われ、
下気道感染の症状が出現する以前の時期においては、
周囲への感染も起こらないと想定されたのです。

これは、
新型コロナウイルスは上気道の細胞には感染しない、
という前提に立った場合の話です。

しかし、
実際には新型コロナウイルスは上気道の細胞にも感染し、
病初期や場合によって無症状の時期から、
周囲への感染力を持っていることが、
臨床的な観察から事実であることは、
皆さんももうご存じの通りです。

それでは、実際に患者さんの体内で、
どのようなことが起こっているのでしょうか?

今回の研究はドイツの単独施設において、
1人の感染者からの濃厚接触者の感染事例9名を、
症状出現時より入院で経過観察し、
咽頭や鼻腔、喀痰、便、血液、尿の検体でPCR検査を行い、
同時にウイルス培養も試みます。
更に血液の中和抗体も測定して、
免疫の成立とウイルス量との関連も検証しています。
複数例では、これまでで最も詳細な検証といって良いと思います。

その結果…

9名の患者全てで、
症状出現後1から5日以内の中咽頭もしくは鼻腔から採取した検体で、
PCR検査は陽性となっていました。
ウイルス量のピークは殆どの事例で5日以内にあり、
5日以降は上気道のウイルス量は低下していました。
症状出現5日目以降のPCR陽性率は39.93%でした。
ウイルス量は概ね14日後には低下しますが、
28日後にも陽性であった事例も認められました。
喀痰検体での陽性率は少し上気道より遅れますが、
ほぼ同じ推移を示し、
喀痰より鼻腔のウイルス量が多い、
というケースも複数認められました。

血液中の抗体は、
症例の50%では症状出現7日後までに陽性となり、
14日後には全例で陽性となっていました。
ただ、抗体が陽性化しても、
その後もPCRでウイルスは検出され、
病状の経過と抗体陽転との間にも、
明確な関連は認められませんでした。

他の検体では尿や血液からはウイルスは検出されませんでしたが、
便からは鼻腔より長期に渡りウイルスが検出され、
遺伝子変異の解析からは、
喀痰や上気道のウイルスが便に入り込んだものではなく、
上気道とは独立に消化管の中でウイルスが増殖したことが示唆されました。

それでは事例を2つご覧下さい。
まずこちらです。
コロナウイルスのウイルス量の図1.jpg
これは発熱や咳はない軽症の事例です。
黄色の線は鼻腔の検体で、
オレンジの線は喀痰の検体、
黒い線は便の検体で、
矢印は抗体が陽性になったタイミングを示しています。

抗体は10日目に陽性となっているのにも関わらず、
その後も長期間喀痰や鼻腔の検体ではウイルスが検出されています。
鼻腔の検体については、
ウイルス量が多いのは病初期で、
5日後以降は時期によっても陰性になったり陽性になったり、
時期により一定していないことが分かります。

それではもう1つの事例です。
こちらをご覧下さい。
コロナウイルスのウイルス量の図2.jpg
こちらは熱や咳などの症状のあるケースです。
発症10日より前に抗体は陽性化していますが、
その後も長期間ウイルスは喀痰や便では検出されていて、
28日後にも陽性が続いています。

このように、
新型コロナウイルスはSARSとは異なり、
上気道での感染が初期から強く認められ、
抗体は2週間以内には陽性化するものの、
その後もウイルスの排出は持続します。

現状PCR検査はむしろ病状が進行した段階で、
初めて行われることが多く、
逆に濃厚接触者の検査では、
病初期に行われることが多い訳ですが、
今回の結果を見る限り、
鼻腔や咽頭でのPCR検査は病初期に行ってこそ意味があり、
その意味で濃厚接触者のフォローには、
意義が大きいと思われる反面、
通常の感染疑いの事例で、
発症から5日以上経ってからの検査には、
あまり向いていないように思います。

中和抗体が陽性となった時点で、
患者さん本人としては快方には向かい、
その時点以降でしばらく(おそらく1年くらい)は再感染はしない訳ですが、
それ以降も上気道や便などに長期間ウイルスは検出され、
そうした時期に周囲に感染する可能性は、
現時点ではないと言えないのです。

このウイルスの極めて厄介な部分は、
どうやらこの点にあるようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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イソフラボンの虚血性心疾患予防効果(2020年アメリカの疫学データ) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
イソフラボンのCHD抑制効果.jpg
2020年のCirculation誌に掲載された、
大豆製品の摂取量と虚血性心疾患の予防効果についての論文です。

大豆は良質の蛋白源であると共に、
女性ホルモン様作用を持つイソフラボンを含み、
心筋梗塞や脳卒中、骨粗鬆症の予防効果などが報告されています。

アメリカのFDAは1999年に、
その時点での臨床データを検証し、
大豆にコレステロール降下作用があると認め、
「大豆は心臓に良い」という健康表示を許可しました。

ただ、その後発表された臨床データにおいては、
コレステロール低下作用はあまり明確ではなく、
虚血性心疾患の予防効果も確実とは言えないとして、
2017年にはFDAは大豆の健康表示の取り消しを検討している、
という発表をしました。

イソフラボンは虚血性心疾患に有効なのでしょうか、
それともそうではないのでしょうか?

上記文献の著者らは、
この問題が混迷しているのは、
大豆製品の種類によっても、
その性質に差があるのではないかとの推測の元に、
これまでの医療従事者を対象とした、
大規模な3つの疫学データをまとめて解析して、
この問題の再検証を行っています。

のべ4826122名の観察を行い、
その間に8359件の虚血性心疾患が発症しています。
他の心疾患のリスク因子を補正した結果として、
イソフラボンの摂取量を5分割すると、
最も摂取量が少ない群と比較して、
最も多い群では虚血性心疾患のリスクは、
13%(95%CI: 0.81から0.94)有意に低下していました。

大豆食品での比較では、
豆腐は同様にそのリスクを、
18%(95%CI: 0.70から0.95)有意に低下させていましたが、
豆乳では有意な虚血性心疾患の低下は認められませんでした。

また、女性においては、
豆腐による虚血性心疾患の低下作用は、
閉経前の若い女性と、
ホルモン補充療法を行っていない閉経後の女性で、
より顕著に見られるという傾向が認められました。

このようにアメリカの疫学データにおいても、
イソフラボンの摂取量と虚血性心疾患のリスク低下との間には、
一定の関連が認められ、
断定的とは言えないものの、
その女性ホルモン様作用と関連があるように推測されます。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルスに対する血清療法の効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスの血清療法の効果.jpg
2020年3月27日のJAMA誌にウェブ掲載された、
新型コロナウイルス感染症の血清療法についての論文です。

新型コロナウイルス感染症に対しては、
HIV治療薬やインフルエンザ治療薬などの抗ウイルス剤、
吸入ステロイド剤を含むステロイド剤、
セリンプロテアーゼ阻害剤など、
多くの治療が試みられてはいますが、
現時点で決め手となるものは見付かっていません。

治療薬のない感染症に対して、
昔から試みられている方法が、
その感染症から回復した患者の血液成分を、
重症の患者に投与するという方法です。

これを血清療法と言います。

2009年に「感染列島」という映画がありましたが、
この映画でも結局は血清療法で解決されていました。

回復期の血清には、
その感染症に対抗して作られた抗体が含まれているので、
それが患者の治療の有効な可能性がある訳です。

ただ、これは血液製剤の使用ですから、
当然リスクがありますし、
どの成分が治療に有効であるのかの根拠も、
現時点では明らかではありません。

今回の論文では、
深圳第三人民病院という中国の単独施設において、
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に感染して入院し、
急性呼吸窮迫症候群(ARDS)という重症の呼吸不全で人工呼吸器を装着、
抗ウイルス剤などの治療を行っても症状の改善が見られない、
トータル5名の患者に対して、
入院から10から22日の間に回復期の血清投与し、
その後の経過を観察しています。
使用された血清に充分量の抗体が含まれていることは確認されています。

その結果、
血清使用後12日の時点で、
4名の患者はARDSの状態から回復し、
2週間以内に3名の患者は人工呼吸器管理から離脱しています。
血清使用後37日の時点で、
5名中3名は病院を退院し、
残りの2名も安定した状態にあると記載されています。

今回の結果は5名のみのデータで、
対象群も設定されていないので、
あくまで試験的な結果であると思います。

血清療法は敢くまで応急避難的な治療ですが、
これまでと同様今回の新型コロナウイルス感染症に対しても、
勿論リスクはあるものの、
一定の有効性は認められるものであるようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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新型コロナウイルス感染症に伴う嗅覚障害のメカニズム [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後はレセプト作業に明け暮れる予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コロナウイルスの嗅覚障害論文.jpg
これは2020年3月27日にmedRxivに掲載された査読前の論文です。
medRxivというのはまだ査読前の論文を保存しているサイトで、
今回のものはその重要性から、
その時点で公開されているものです。

最近新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)の症状として、
注目されているのが嗅覚障害と味覚障害です。

新型コロナウイルスに感染すると、
通常の気道感染症状に加えて、
臭いを感じなくなったり、
味を感じなくなったりするような症状が認められ、
それは他に症状のない不顕性感染でも、
認められることがしばしばあることが、
最近世界中で報告されています。

日本でも野球選手にそうした症状が出たことが、
話題になりましたね。

この件についてはまだあまりまとまった研究のようなものは、
発表されていないようなのですが、
内容がまとまっていてしばしば引用されているのが、
英国耳鼻咽喉科学会(ENTUK)が出したステートメントです。
それがこちら。
コロナウイルスの嗅覚障害のステートメント.jpg
これによると、
ドイツでは新型コロナウイルス感染症と診断された患者さんのうち、
3分の2以上に嗅覚障害が認められたと報告されています。
非常に多くのPCR検査を施行している韓国では、
検査が陽性の患者の3割に嗅覚障害が認められ、
軽症の事例では唯一の症状であったとされています。
(後に15%に訂正されているようです。論文化はされていません)

ウイルス感染などの後に嗅覚障害が生じること自体は、
以前から良く知られている知見です。
嗅覚障害の40%以上はウイルス感染後の嗅覚障害である、
という推計もあります。

ただ、そうした過去の事例と比較しても、
今回の新型コロナウイルス感染症における嗅覚障害の頻度は異常に高く、
他の症状が認められない事例で、
嗅覚障害のみが認められることが多い、
という特異性があります。

一体何故こうした現象が起こるのでしょうか?

その疑問を検証しているのが上記の論文です。

ここではこれまでの嗅上皮や呼吸上皮といった、
鼻腔の細胞の遺伝子データを解析することで、
新型コロナウイルスの感染に必要な、
ACE2とセリンプロテアーゼ(TMPRSS2)の発現が、
嗅覚に関わる上皮細胞に認められるかどうかを検証しています。

その結果、
嗅神経とその関連する上皮細胞には、
ウイルス感染に必要な遺伝子の発現は認められない一方で、
呼吸上皮と嗅上皮の支持細胞や幹細胞には、
遺伝子発現が認められることが明らかになりました。

つまり、
直接嗅上皮の周辺にウイルスの感染が起こり、
それが嗅覚障害の原因となる可能性が、
示唆された、というデータです。

この問題はまだまだ不明の点が多く、
今回の新型コロナウイルス感染症に嗅覚障害が高い頻度で認められることは、
ほぼ事実と言って良い反面、
その意味合いやメカニズムについては、
殆ど分かっていない、というのが実際であるようです。

また、嗅覚障害と味覚障害が、
並列してメディアの記事になっていることが多いのですが、
今回調べた範囲で、
味覚障害については殆ど明確な検証がありませんでした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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血液の抗体測定による新型コロナウイルス診断法について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
新型コロナウイルスの抗体測定.jpg
これは2020年3月18日にmedRxivに掲載された査読前の論文です。
medRxivというのはまだ査読前の論文を保存しているサイトで、
今回のものはその重要性から、
その時点で公開されているものです。

内容は患者さんの血液で、
今回の新型コロナウイルス感染症の診断を行う、
というもので、
その測定法の詳細と、
そのデータが説明されています。

現状の新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)の確定診断には、
咽頭や鼻腔からの検体採取による、
PCR検査が使用されています。

ただ、この検査は陽性であれば、
新型コロナウイルスの感染自体は証明されますが、
それが病気であるとは言えません。
不顕性感染や持続感染と思われるような、
長期の陽性事例が存在しているからです。

また、陰性であっても、
それは新型コロナウイルス感染症でないとは言えません。
この検査は喀痰や気管支肺胞洗浄液などの下気道の検体を用いないと、
陽性率が低いことが分かっていますし、
下気道の検体で検査をしたとしても、
100%検出されるというものではないからです。

通常こうしたPCRによる感染症の診断検査は、
感染症の症状(たとえば肺炎など)が診断された患者さんに対して、
その原因を追究するために行なってこそ、
意味のあるものですが、
現状の新型コロナウイルス感染症に対しては、
症状に関わらず、病気であるかないかの診断に、
用いているという点に大きな錯誤がある訳です。

検体を採取するに際して、
周辺への感染のリスクが高いと言う点も、
この検査の大きな問題点です。

それでは、
新型コロナウイルス感染症の感染の有無の確認のために、
もっと有用な検査はないのでしょうか?

その1つの候補として研究されているのが、
血液での抗体価の測定です。

多くの感染症における病原体の侵入に際して、
人間は免疫と言う仕組みで対抗します。
まず自然免疫という仕組みが働いて、
侵入した病原体を直ちに攻撃し、
次にその病原体に合わせた攻撃をする、
獲得免疫と言う仕組みが働きます。
この時に産生されるのが、
その病原体に結合するようにデザインされた、
抗体というタンパク質です。

抗体にもその時期や役割により種類がありますが、
概ね病原体の侵入から14日程度で、
中和抗体と言って、病原体の増殖を阻止するような、
抗体が産生されると、
それにより感染は収束に向かい、
もう一度同じ病原体が身体を襲った際には、
その病原体に特化した抗体が速やかに増加して、
身体を感染から守ってくれるのです。

これが獲得免疫の仕組みです。

さて、SARSコロナウイルスの場合、
ウイルスの表面の突起(スパイク)に対する抗体が、
一定の中和抗体としての働きをしていて、
症状出現後14日程度で上昇し、
その後少なくとも1年は抗体価が維持される、
ということが分かっています。

それでは、今回の新型コロナウイルスでも、
同様の抗体が認められるのでしょうか?

今回の研究では、
新型コロナウイルスの突起の部分の、
人間の細胞に結合する部位の抗原タンパク質と、
突起の部位全体を合成し、
それに対して身体が産生する抗体の測定系(ELISA法)を確立しています。
検出されている抗体は単独ではなく、
IgG、IgM、IgAのサブクラスの抗体が、
いずれも反応はしているようです。

そして、風邪症候群の原因となる別個のコロナウイルスに感染した検体と、
新型コロナウイル流行前に採取された多くの血液サンプル、
デング熱など他のウイルス感染後の検体、
今回の新型コロナウイルスに感染した、
3名の患者の時期の違う4検体に対してこの検査を施行、
その結果を比較検証しています。
その結果、
風邪症候群のコロナウイルスを含む多くの検体において、
今回の抗体測定は陰性となった一方で、
新型コロナウイルス感染症の患者の検体では、
発症の3日後という早期から、
抗体は陽性として検出されています。

SARSやMERSの原因ウイルスでは検査されていませんが、
2004年に同定され、
新型コロナウイルスと同じACE2に結合して感染する、
NL63というコロナウイルスの感染者の検体でも、
今回の検査は陰性と判定されていることから、
一部の新型コロナウイルスのみで検査が陽性となることは、
ほぼ間違いないと考えられました。

この抗体測定系は一部の研究機関などでは、
既に活用されていて、
患者の血液の採取により迅速に測定が可能です。

今後この測定系、もしくは同種の測定系の、迅速キットが、
現行の採取のリスクが高く、偽陰性率も高いPCRに代わって、
新型コロナウイルス感染症のスクリーニングの、
第一選択の検査となることはほぼ間違いがなさそうです。

その意味合いはPCRとは異なり、
陽性はそのウイルスに感染しているか、
その既往がある場合に陽性となります。
治ってからしか陽性にならないのであれば診断には使えませんが、
今回のデータを見る限り、
発症から3から5日程度のうちには陽性となるので、
症状のない時点で陽性であれば、
以前の感染で既に免疫があるか不顕性感染である、
ということを示し、
症状出現から5日以降で陽性であれば、
新型コロナウイルス感染であるとほぼ診断出来るので、
その有用性は現行のPCRより高いと思います。

また、微量の血液採取でその場で確認が可能なので、
その安全性は格段に高く、
頻回の検査で経過を追うことも出来るので、
施行者にもストレスがありません。
上手く使用すれば経過観察や隔離期間を、
格段に短縮することが出来ます。

新型コロナウイルス感染症については暗い話題が多いのですが、
ワクチン開発はともかくとして、
治療や予防法と抗体測定による診断の効率化など、
ここ数ヶ月のうちには、
格段に医療環境が整備されることはほぼ間違いがなく、
感染自体の収束はまだ先の話であるとしても、
現在の混迷はかなり解消することが予想されると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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BCGワクチンの自然免疫賦活のメカニズム [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
BCGが免疫を高める.jpg
2018年のCell Host & Microbe誌に掲載された、
BCGワクチンが結核以外の多くの感染症に有効なメカニズムを、
少人数ながら厳密な介入試験で検証した論文です。

後ほど説明しますが、
この試験結果などをもとにして、
現在新型コロナウイルス感染症が流行しているオランダなどで、
医療従事者を対象とした臨床試験が実施されています。
論文の内容と新型コロナウイルス感染症には何ら関連はありませんが、
BCGワクチンがその感染予防や重症化予防に、
一定の有効性があるのでは、という期待から、
話題になっているものです。

BCGワクチンというのは、
牛の結核菌由来の生ワクチンで、
結核の予防ワクチンとして開発されました。

そのまま他のワクチンのように接種すると、
皮膚が腫れあがったり水疱が出来るような副反応が強いので、
日本では独特の剣山のような器具を用いて、
複数の針を皮膚に押し当て、
判子を押すようにして注射する方法が開発され使用されています。
ただ、これは日本とその器具を輸入して使用している、
一部の国のみの接種法です。

日本では定期接種として、
1歳未満のお子さんの時期に接種が行われていますが、
こうした接種スケジュールも、
一部の結核の流行国以外では行われていません。

それはBCGを一旦打ってしまうと、
結核菌に対する身体の免疫が活性化されるので、
結核に実際に感染した際の診断が難しくなってしまうことと、
このワクチンの成人の結核の予防効果は、
充分に確認されていない、
という点がその主な理由です。

BCGワクチンは牛の結核菌を使用するという、
古い製法によるワクチンで副反応が強く、
その効果も現代の目で見るとそれほど高いものではないのです。
しかし、その後BCGを超える結核予防ワクチンが、
登場していないこともまた事実で、
そのためにやや消極的に使用されている、
というのが実際である訳です。

ところが…

BCGワクチンには、
結核予防以外に有効性があるのでは、
という見解が、
最近相次いで報告されるようになりました。

その幾つかは以前ブログでもご紹介しています。

複数の疫学研究において、
出生時にBCGワクチンを接種することにより、
子供の死亡リスクが減少する、
という報告が存在しています。
その後の解析によりこれは結核の予防効果のためではなく、
お子さんの時期の敗血症や呼吸器の感染症が、
トータルに減少したためと考えられています。

動物実験においても、
BCG接種がその後の死亡リスクを低下させ、
結核以外の細菌感染を予防するという結果が報告されています。

BCGはまた、
癌に対して非特異的免疫療法としても、
その効果が確認されています。
膀胱癌への補助的治療としてのBCGの効果は、
世界的に評価されている知見です。
更に疫学データにおいては、
出生時のBCGワクチンの接種が、
肺癌のリスクを低下させたという知見もあります。

それでは、
何故結核ワクチンのBCGが、
他の多くの感染症や癌に対して効果があるのでしょうか?

免疫には、
対象を選ばず相手を攻撃する自然免疫と、
相手に合わせて抗体を産生し、
次に同じ病原体の攻撃を受けた際には、
速やかに対応する獲得免疫という2種類があります。

これまでの研究により、
BCGは自然免疫の賦活による効果と、
獲得免疫の賦活による効果の、
両方があると想定されています。

しかし、特に自然免疫の賦活作用の詳細については、
今回ご紹介する論文の以前には、
あまり明確なことが分かっていませんでした。

今回の研究はオランダにおいて、
19から37歳の健康なボランティア30名を、
くじ引きで2つに分けると、
本人にも担当者にも分からないように、
一方はBCGワクチンの接種を行い、
他方は偽ワクチンの接種を行って、
その1ヶ月後に黄熱ワクチンの接種を施行、
その前後の免疫系の賦活作用を、
BCGワクチン接種のあるなしで比較検証しています。

日本では認められないと思われる、
かなり人体実験に近い研究ですが、
厳密な方法で人間で検証されているという点がポイントです。
黄熱ワクチンは生ワクチンで、
要するに弱いものの黄熱ウイルスに感染させ、
その反応を見ているのです。

その結果、
BCGワクチンを接種することにより、
自然免疫で重要な役割を果たしている単球(Monocyte)において、
塩基配列の変化を伴わない性質変化(reprogramming)が起こり、
接種されたワクチン株の黄熱ウイルスは、
より速やかに排除され、
BCG接種者の単球からは、
自然免疫で重要な役割を担うサイトカインIL-1βの産生が、
高まっていることが確認されました。

つまり、
BCG接種に伴って、
単球の免疫機能が強化されることにより、
自然免疫が強化されて免疫力が高まることが確認されたのです。

この結果を受け、
オランダではより多くの被験者にBCGの接種を行い、
その後の感染症の予防効果を確認するための、
臨床試験の実施が予定されていたのですが、
新型コロナコロナウイルス感染の拡大を受け、
4カ国共同での臨床試験が開始されています。

オランダでは3月の4週目より、
先陣を切って1000名の医療従事者に、
BCGもしくは偽ワクチンを接種するという試験が始まり、
オーストラリアでも同様のプロトコールの試験が、
ギリシャでは高齢者を対象とした臨床試験が開始されるなど、
ターゲットはそれ以前の通常の感染症に対するものから、
明らかに新型コロナウイルスにターゲットを絞ったものに、
計画は変更されて実施されているのです。

免疫を高めて感染に打ち勝つというのは、
お題目としては誰でも言っていることですが、
具体的にそのために有効な方法は何か、
ということではあまり具体策はありませんでした。
今回のBCG接種はその意味で、
明確に自然免疫を賦活するという有効性があり、
新型コロナウイルスに特化したものではありませんが、
その有効性には期待が持てるというようには思います。

ただ、これはあくまで補助的なものなので、
現状の日本のBCG定期接種の意義が、
確認されたという部分はあるものの、
追加のBCG接種に意義があるという根拠は現時点ではなく、
現状は慎重に今後の研究の進捗を見守る必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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