ジルチアゼムと抗凝固剤併用の出血リスク

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医面談などで都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

JAMA誌に2024年4月15日付でウェブ掲載された、
不整脈の脈拍コントロールに頻用される薬剤の、
有害事象についての論文です。

心房細動は心臓の心房という部分が、
不規則に痙攣的に収縮する不整脈で、
年齢に伴って増加する、
高齢者では頻度の高い病気です。

高齢者の慢性心房細動は、
不整脈自体を元に戻すことは困難であることが多く、
その合併症を予防することが治療の中心となります。

一番予後に直結するのは、
不整脈により拡大した左房に生じる血栓で、
それが脳梗塞の原因となります。

それを予防する目的で、
抗凝固剤と呼ばれる、
血栓の生成を抑制する薬が使用されます。

その目的で現在最も頻用されているのは、
アピキサバンやリバーロキサバンなどの、
直接経口抗凝固薬と呼ばれる薬剤です。

こうした薬は以前から使用されているワルファリンと比較して、
食事の制限などが必要なく、
血液検査で量の調整をする必要もあまりないため、
患者さんにとって利便性が高いと考えられています。

ただ、その有害事象は重篤な出血系の合併症で、
併用する薬剤によっては、
そのリスクが増加するという可能性が指摘されています。

ジルチアゼムは血管拡張剤の一種ですが、
脈拍を下げる働きがあり、
そのため心房細動で心拍が早く、
動悸があるような患者さんに対して、
脈拍を調整して症状を改善する目的で、
使用されることの多い薬剤です。

ただ、このジルチアゼムは、
肝臓の薬物代謝酵素であるCYP3A4を強く阻害するため、
同様の酵素で代謝される薬の血液濃度を、
上昇させる可能性があります。
また細胞外に薬剤を排出させる作用を持つ、
P糖タンパク質の機能を抑制する働きも弱く持っていて、
それにより、細胞内の薬物濃度を、
上昇させる可能性も想定されます。

実際にアピキサバンとジルチアゼムを併用すると、
アピキサバン単独の場合と比較して、
トータルな薬物濃度を反映するAUCという指標が、
40％増加したとする報告もあります。
ただ、これは敢くまで実験的なデータで、
実際に患者さんに使用した場合、
単独と比べてジルチアゼムを併用した時に、
出血系合併症のリスクが増えるどうかを示すものではありません。

今回の研究では、
アメリカの高齢者の医療保険である、
メディケアのデータを活用して、
65歳以上で心房細動のために、
抗凝固剤のアピキサバンかリバーロキサバンを開始し、
ジルチアゼムもしくは、
同じような脈拍低下作用を持つ、
βブロッカーのメトプロロールを併用した、
トータル240115名の患者を約1年間観察し、
出血系の合併症の発症リスクを比較検証しています。

204155名の対象患者のうち、
53275名はジルチアゼムを使用し、
150880名はメトプロロールを使用していました。
中間値で120日の経過観察期間中に、
ジルチアゼム併用群が、
出血系の合併症で入院もしくは死亡するリスクは、
メトプロロール使用群と比較して、
1.21倍（95％CI:1.13から1.29）有意に増加していました。
これをジルチアゼムの使用量毎で見ると、
1日120㎎を超える高用量では、
1.29倍（95％CI:1.19から1.39）とより高くなっていました。

このように今回の大規模な疫学データにおいても、
抗凝固剤とジルチアゼムの併用は、
重篤な出血系の合併症を増やすという可能性が示唆され、
この組み合わせは特に高齢者においては、
より慎重に施行する必要がありそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。