ACE阻害剤やARBと新型コロナウイルス感染症との関連について

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

Circulation Research誌に2020年の4月17日にウェブ掲載された、
ACE2受容体を増加させる作用を持つ降圧剤と、
新型コロナウイルス感染症との関連についての論文です。

SARSの原因ウイルスや、
今回の新型コロナウイルスは、
下気道の細胞などにあるACE2という受容体に結合し、
そこから細胞に侵入して感染を起こします。

ここで1つ問題となったことは、
幾つかの薬剤が結果としてACE2を増やすような働きを持っている、
ということです。
高血圧の患者さんに使用される、
ACE阻害剤やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬は、
結果としてACE2受容体を増やす作用があります。
また、インスリン抵抗性改善剤で糖尿病の治療に使用される、
チアゾリジンジオン（ピオグリタゾンなど）と、
解熱鎮痛剤のイブプロフェンによっても、
ACE2は増加することが報告されています。

ただ、ACE2は高血圧の悪玉とされるACE1とは異なり、
血管を拡張して血圧を下げ、
肺などの臓器障害を抑制するような効果も認められています。

興味深いことに、
新型コロナウイルスがACE2受容体に結合して、
細胞に入り感染すると、
ACE2受容体の発現は抑制され、
ACE1受容体を介したシグナリングが優位となります。
ACE1受容体の刺激は、
血管を収縮させて血圧を上げ、
臓器障害も進行させる方向に働きますから、
一旦感染が成立した状態では、
ACE2が減少した方が感染は進行しやすい、
という言い方も出来るのです。

こちらをご覧下さい。

これは上記の文献ではなく、
この問題を解説した、
the New England Journal of Medicine誌の解説記事にあるものです。

左側に描かれているように、
新型コロナウイルスはその突起を細胞のACE2に結合させ、
それにより細胞内に侵入して増殖します。
ここでウイルスの遺伝子が複製されると、
その一方で細胞のACE2の発現は抑制されます。
すると、右に描かれているように、
血管を収縮させ急性肺障害を惹起する、
アンジオテンシン2を増加させることになる訳です。

そうなると、
ACE2受容体が多くなることにより、
新型コロナウイルスの感染が起こりやすくなる、
という可能性は否定は出来ませんが、
むしろ感染の重症化は防ぐ、
という可能性もまたある訳です。

それでは、
実際にACE2を増加させるような薬剤の使用は、
トータルに見て新型コロナウイルス感染症の患者さんの予後に、
どのような影響を及ぼすのでしょうか？

上記論文においては中国武漢市の複数の病院において、
高血圧症があって新型コロナウイルス感染症に罹患した、
トータル1128名の患者さんを解析し、
ACE2受容体を増やす働きのある降圧剤である、
ACE阻害剤とARBの使用が、
患者さんの予後に与える影響を比較検証しています。

患者さんのうち、
188名がACE阻害剤もしくはARBを使用していました。

解析の結果、
ACE阻害剤もしくはARBを使用していた、
患者さんの死亡率は3.7％だったのに対して、
使用していなかった患者さんの死亡率は9.8％で、
ACE2を増加させる降圧剤により、
総死亡リスクは58％（95％CI: 0.19から0.92）有意に低下していました。
複数の統計処理により解析を行っていますが、
いずれにおいてもACE阻害剤やARB使用は、
総死亡のリスクを低下させていました。

このように、今回の検証においては、
一旦感染した患者さんに限ってみると、
ACE2を増加させるような薬剤を使用している方が、
生命予後が良いという結果になっていました。

この問題はまだ解決したとは言えませんが、
少なくともACE2を増やすような薬が、
感染者の予後を悪くすることはないと、
そう考えて大きな間違いはなさそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。