心房細動の発症と個々のリスク因子による推測（フラミンガム心臓研究による解析）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
心房細動の生涯発症リスクを計算した論文です。

心房細動は年齢と共に増加する不整脈で、
その存在は脳卒中や心不全のリスクを高め、
生命予後にも大きな影響を与えることが分かっています。

その生涯の発症リスクは、
40歳以上の男性においては17から26%、
女性では21から23%と推計されています。

ただ、実際にこの生涯リスクが、
年齢以外の血圧や喫煙などの心血管疾患リスクで、
どの程度の影響を受けて変動するものなのかについては、
あまり正確なデータがこれまでに存在していませんでした。

そこで今回の研究では、
アメリカにおける最も有名な疫学データである、
フラミンガム心臓研究のデータを活用して、
現在知られている心房細動のリスクと、
心房細動の生涯発症リスクとの関連を検証しています。

一般住民の55歳と65歳と75歳の時点での、
その後の生涯（95歳まで）の心房細動発症リスクが対象となり、
関連するリスク因子としては、
喫煙、飲酒量、BMI、血圧、糖尿病、心不全もしくは心筋梗塞の既往、
が検討されています。

個々のリスク因子を、
リスクなし、ボーダーライン、明確なリスクの3段階に分けていて、
喫煙は喫煙歴なしがリスクなしで、
喫煙の既往があるのがボーダーライン、
喫煙者が明確なリスクです。
BMIは25未満がリスクなし、25から29がボーダーライン、
30以上が明確なリスクです。
糖尿病は空腹時血糖で100mg/dL未満がリスクなし、
100から125がボーダーラインで、126以上が明確なリスクです。
アルコールは男性で週4単位以下、女性で週7単位以下がリスクなし、
それを超えるのが明確なリスクです。
血圧は上が120mmHg未満で下が80mmHg未満がリスクなし、
上が120から139で下もしくは80から89がボーダーライン、
上が140以上もしくは下が90以上か投薬治療中の高血圧が明確なリスクです。
心不全や心筋梗塞の既往については、
既往なしがリスクなしで、
既往ありが明確なリスクです。

55歳の時点で心房細動のない5338名の住民を解析した結果、
その時点以降の心房細動の生涯発症リスクは、
37.0%（95%CI: 34.3から39.6）と算出されました。
このリスクは女性より男性が高くなっていました。
リスク因子が全てリスクなしの場合の、
生涯リスクは23.4%（95%CI:12.8から34.5）であるのに対して、
ボーダーラインリスクが1つ以上あって明確なリスクはない場合には、
33.4%（95%CI: 27.9から38.9）となり、
明確なリスクが1つ以上ある場合には、
38.4%（95%CI: 35.5から41.4）と更に増加していました。
65歳時点と75歳時点で同様の解析をすると、
生涯リスクはより低くはなりますが、
同様の傾向が認められました。

このように心血管疾患リスクが増加するに従って、
心房細動の生涯リスクが明確に増加することが、
信頼性の高い疫学データで確認された意義は大きく、
心房細動の発症予防のためには、
まずはこうしたリスクの軽減が重要であると考えられます。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

マクドナー「ハングマン」（長塚圭史演出版）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。

今年脚本と監督に当たった映画「スリービルボード」が日本公開され、
高い評価を得たマーティン・マクドナーの、
今のところ劇作としての最新作で、
2015年にイギリスで初演された「ハングマン」が、
今世田谷のパブリックシアターで上演されています。

これはイギリスで死刑制度が廃止された、
1960年代が舞台となっていて、
当時有名な絞首刑執行人で引退後にパブを経営している、
ハリーという男が主人公です。
彼は廃止された死刑に関わる自分の仕事に、
それなりにプライドを持っていたのですが、
死刑制度廃止の日に意地悪な新聞記者に取材を受け、
冤罪の男の死刑を執行したのではないかと
疑いを掛けられたことで心穏やかではありません。
その同じ日にロンドンから来たという、
謎めいた男が初めてパブを訪れ、
自分がかつての冤罪が疑われている事件の、
真犯人であるかのような話を始めるので、
パブには不穏が空気が流れます。
翌日ハリーの1人娘が謎の男を話をした後で、
忽然と姿を消します。
男が連れ去ったのでしょうか？
翌日のパブの夜に再び男が現れた時、
疑惑は沸点に達して暴力の連鎖が始まります。

如何にもマクドナーという作劇で、
「スリービルボード」を観られた方なら、
同じ構造と匂いとをお感じになると思います。
中段はやや散漫な印象もして、
物語がどう転がるのか予測の付かないところがあるのですが、
ラストになってみると、
見事にシンメトリックな構造が浮上して、
マクドナーらしいブラックなひねりもあり、
観終わって時間が経つ毎に、
じわじわと味わいの広がる辺りがさすがです。

以下ネタバレを含む感想です。

これはオープニングでまず1963年の、
ヘネシーという男の絞首刑の様子が描かれます
ヘネシーは無罪を訴えるのですが、
主人公のハリーはそんなことには聞く耳を持ちません。
時は死刑が廃止された1965年に移り、
パブに現れた謎の男は、
自分が冤罪の真犯人であるかの如くほのめかし、
ハリーの娘を連れ去ります。
娘が男にさらわれたことを確信したハリーは、
翌日パブを訪れた男を、
リンチに掛けて首を吊し、
勢いで殺してしまうのですが、
そこにさらわれた筈のハリーの娘が元気に現れます。
謎の男の悪事というのは、ただのはったりだったのです。
一気に醒めたパブの客達は、
ハリーに協力してリンチに荷担したにも関わらず、
ハリー1人に責任を押しつけて姿を消します。
残ったのは変わり者の以前からのハリーの絞首人時代の手下の男で、
2人で男の死体の処理の算段を、
何か懐かしそうにするところで物語は終わります。

要するに最初に国家権力による、
冤罪の絞首刑が描かれ、
次に全く同じ冤罪の絞首刑が、
今度は民衆の自由意志により行われる様が描かれます。
国家権力による絞首刑は、
段取り良く10分くらいで終わり、
その一方で民衆による絞首刑は2時間が費やされます。
殆どの民衆はその責任を取らず、
全てがハリーとその部下1人に押しつけられるのは、
死刑が廃止されても変わることはなかったのです。

マクドナーらしい皮肉で深い死刑論だと思います。

このように構造的にはとても高いレベルで完成されているのに、
悪ふざけとも思えるような脇筋と、
緊張を巧みに崩すブラックな笑いや、
規格外れのろくでなし揃いの登場人物の造形などで、
そのバランスが常に脅かされるのが、
これもマクドナーの作品の魅力です。

この芝居はイギリスのパブの雰囲気が重要で、
英語のだじゃれのような台詞が多いので、
日本での翻訳上演は、
かなりハードルが高いのが実際です。

長塚圭史さんの演出は、
いつもながら感度の高い繊細で完成度の高いもので、
マクドナーの脱力的な部分は上手く残しながら、
観客に芝居の構造とテーマを、
伝えることに尽力した、
見応えのあるものでした。

セットの造形と美術は特に素晴らしいものだったと思います。
その一方でドタバタや暴力の部分は、
やや抑制的で破天荒さには欠けていたように思います。

今回はおそらくこの作品の日本初演ということもあって、
長塚さんとしては楷書での演出を心がけたのだと思うのですが、
次回は是非もっと羽目を外した感じの上演も、
試みて欲しいなと思いました。

この作品の魅力は単一ではないからです。

キャストは脇まで実力派が揃っていて、
ちょっと贅沢すぎるくらいのメンバーです。
主役のハリーを演じたのは田中哲司さんは、
すっかり最近は座長役者の風格がありますし、
その妻に秋山菜津子さん、娘に富田望生さん、
子分に宮崎吐夢さんとセンスの光る座組です。
要の謎の男を演じた大東駿介さんは、
なかなかの熱演ではあったのですが、
この役にはもっと初見での異様さが、
欲しかったと感じました。

正直マクドナー作品として、
代表作とは言えないと思いますし、
細部の処理には不満もあるのですが、
この面白い作品の日本初演としては、
その真価を充分に感じさせる優れた上演だと思います。

ご興味のある方は是非。
時間があればもう一回観たいのですが、
どうも無理なようです。
皆さんが代わりに観て頂ければと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

シベリア少女鉄道「今、僕たちに出来ること。あと、出来ないこと。」

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前午後とも石原が外来を担当する予定です。

土曜日は趣味の話題です。
今日はこちら。

小劇場界きっての前衛でオタク趣味、
シベリア少女鉄道の公演が先日まで、
赤坂のレッドシアターで上演されました。

この劇団のお芝居はネタバレ厳禁なので、
終演後の紹介とさせて頂いています。

今回の舞台は＜シベリアクラシックアーカイブス＞と題されて、
シベリア少女鉄道が2001年に第3回公演として上演した旧作を、
2018年版としてリニューアルした作品です。

これはかなりオリジナルをいじっていると思うのですが、
初演で主役の鳥居一人を演じた古参の藤原幹雄さんが、
その偽物や身代わりを演じているという凝った趣向もあります。

内容は土屋さん本人がコメントしているように、
やや地味な仕掛けの作品で、
どうしても後半がしょぼくなってしまう、
という欠点があるのですが、
とても愛すべき作品であると共に、
とても面白い作品でもありました。

個人的にはこれまでに観たシベリア少女鉄道の作品の中でも、
かなり好きな部類です。

上演時間は2時間5分で、
シベリア少女鉄道としてはかなり長い部類ですが、
退屈することはなく、
むしろ最後のドタバタを、
もう少し長く見ていたい、とすら思いました。

シベリア少女鉄道の作品の良いものには、
哲学的な深みがあるのですが、
今回の作品はシンプルですが深いテーマ性があり、
創作という行為の本質に繋がる問題を、
誰にでも分かる平明さで扱っている、
という点にその特徴があります。

それが題名にもなっている、
「今、僕たちに出来ること。あと、出来ないこと。」です。

演劇や映画のような、
集団で行う創作では、
当初のイメージがそのまま実現することはなく、
妥協が付きものである訳ですが、
その葛藤自体を複合的なドラマにして、
最後はそのドタバタを、
唯一無二の壮大なギャグにしてしまっています。

シベリア少女鉄道としては、
以前から定番のプロットの1つではあるのですが、
以前の作品では元になるドラマの部分の出来がかなり稚拙で、
役者さんの芝居も低レベルの物であったので、
後半のネタの部分に入るまでがかなり苦痛であったことと、
ネタに入るとドラマの部分がかき消されてしまっていたのですが、
今回は役者さんのレベルも、
ドラマをしっかり伝えられるレベルに達していたことと、
最後までドラマとネタとが並行しながら、
同時に結末に至っていたので、
以前とは桁違いに質の高い上演になっていたと思います。

これからの公演も、
とてもとても楽しみです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

心房細動治癒後の脳卒中リスク

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
一旦治癒したと判断された心房細動の患者さんの、
その後の脳卒中リスクを検証した論文です。

心房細動という不整脈は、
弁膜症などを原因としていないものは、
一種の心臓の老化に伴って生じることが多く、
この不整脈があると、
脳卒中の発症リスクは5倍に増加するとされています。

そのため脳卒中の予防のために、
抗凝固剤というタイプの薬が使用され、
適切に使用されればそのリスクを3分の2低下させることが、
精度の高い臨床データにより確認されています。

非弁膜症性心房細動は、
一時的に心房細動が起こってそれが数時間から数日で自然に元に戻る、
一過性心房細動と、
7日以上心房細動の状態が続き、
抗不整脈剤や電気的除細動により元に戻る持続性心房細動、
そして心房細動が長期間継続し、
薬や除細動治療でも再発して、
カテーテル治療などが必要となる慢性心房細動に分けられます。

心房細動は不整脈が一旦なくなり、
洞リズムに戻れば治癒と判断されます。
しかし、抗不整脈や電気的除細動のみならず、
カテーテルアブレーション治療においても、
再発は稀なことではありません。
これまでの報告では、長期的にみると、
カテーテルアブレーション後長期洞リズムが維持されるのは、
20％程度とされています。

ここで問題となるのは、
一旦洞リズムに戻って安定した状態が続いている時に、
脳卒中予防の抗凝固剤の使用をどう考えるのか、
ということです。

上記文献の記載によれば、
イギリスでは治癒後の心房細動の抗凝固療法について、
明確な指針は示されていないようです。
ただ、これは日本のガイドラインでも同じだと思いますが、
通常カテーテルアブレーションが成功した後、
2か月程度は抗凝固療法が継続されますが、
その時点で洞リズムであれば、
「もう治っているので薬は要りません」
と言われることが実際には多いようです。
実際にクリニックを受診される患者さんでも、
そうした経過の方は結構いらっしゃいます。

しかし、実際には洞リズムに戻った後でも、
再発率は非常に高いのが実際なので、
抗凝固療法は継続した方が良いという意見もあるのです。
一方で抗凝固療法には出血などの有害事象もありますから、
どのような患者さんにどのくらいの期間、
抗凝固療法を行うのが妥当であるのか、
その点についての明確な指標がないことが、
一番の問題ではないかと思います。

それでは、一旦治癒と判断された心房細動の患者さんにおいて、
その後どの程度脳卒中のリスクがあるのでしょうか？

今回の研究はイギリスにおいて、
プライマリケアのデータベースを活用して、
実臨床において洞リズムに戻り、
治癒とみなされた心房細動の患者さんの、
その後の脳卒中のリスクを検証しています。

これは電子コードに、
「治癒した心房細動」という項目があるので、
それを元にしたデータとなっています。
つまり、個々の患者さんの詳細が、
しっかり調べられている、
という訳ではありません。

対象は18歳以上で、
それまでに脳卒中や一過性脳虚血発作の既往がなく、
心房細動が治癒して洞リズムに戻った11159名と、
治療中の心房細動の患者さん15059名、
そして心房細動のないコントロール22266名です。

その結果、
治癒した心房細動の患者さんは、
心房細動で治療中の患者さんと比較すると、
脳卒中や一過性脳虚血発作の発症リスクは、
0.76倍（95%CI: 0.67から0.85）と低下していましたが、
心房細動のないコントロールと比較すると、
1.63倍（95%CI: 1.46から1.83）と有意に高値を示していました。

治癒した心房細動の患者さんの総死亡のリスクは、
心房細動で治療中の患者さんと比較すると、
0.60倍（95%CI: 0.56から0.65）と低下していましたが、
これも心房細動のないコントロールと比較すると、
1.13倍（95%CI: 1.06から1.21）と、
これも有意に高値を示していました。

治癒した心房細動の患者さんの中には、
その後再発した患者さんも含まれているので、
それを除外して同様の検証を行うと、
心房細動のないコントロールと比較して、
治癒して再発のない心房細動の患者さんでも、
脳卒中や一過性脳虚血発作のリスクは、
1.45倍（95%CI: 1.26から1.67）と有意に高くなっていました。

このように勿論未治療の心房細動の患者さんと比べれば、
遥かに少ない比率ではあるのですが、
治癒して再発がないとみなされている患者さんでも、
心房細動の既往のない方と比較すると、
明らかに脳卒中などのリスクは高くなっていて、
抗凝固剤を一律に終了するという考え方には、
問題があるように思われます。

それでは全ての患者さんで治癒していても、
心房細動が一時的にあれば抗凝固剤を継続するのか、
ということになると、
それもかなり問題があるように思います。
抗凝固剤は有害事象も無視できない薬であるからです。

いずれにしてもこの問題は、
より厳密な検証が必要であると思いますし、
患者さんや末端の医療者が混乱しないように、
しっかりとしたガイドラインの作成が、
強く望まれるところだと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

握力と病気や生命予後との関連について（2018年UKバイオバンクの解析）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
握力と病気のリスクや生命予後との関連についての論文です。

体力（physical fitness ）という言葉があります。
これは医学的には心肺機能と筋力を一緒にした言葉です。

心肺機能というのは、
心臓の収縮する力や、
肺活量などを示していて、
筋力は文字通り筋肉の収縮力を示しています。

慢性の病気では、
体力はその進行に伴い低下して行きます。

これは癌でも心臓病でも糖尿病でも同じです。

老化というのも、
ある意味慢性の病気ですから、
この場合にも体力は低下して行きます。

体力の低下により、
日常生活が維持出来なくなった状態が「寝たきり」で、
その終末が、
体力が低下して生命活動を維持出来なくなった状態、
すなわち「死」です。

このように考えると、
定期的に体力を測定してその推移を記録することにより、
その人がいつ病気になり、
いつ寝たきりになり、
そしていつ死に至るのかを、
ある程度推測することが可能となる理屈になります。

そのリスクが予め分かっていれば、
その原因を治療したり、
起こる可能性の高い病気を予防したり、
病気の進行を遅らせたり、
という効率的な予防医学的な介入にも、
道が拓けるのではないでしょうか？

さて、体力には2つの要素があります。

心肺機能と筋力です。

このうち心肺機能については、
心臓については血液検査のBNPなどの数値や、
心臓超音波検査などの測定値で、
呼吸については、
肺活量などの呼吸機能検査で、
ある程度定量的に評価することが可能です。
そして、それぞれについて、
一定の予後の推測も可能なことが示されています。

一方で筋力については、
重要な指標であることは認識されていても、
医療の現場で定期的に測定することはあまりなく、
一般の健診項目などにも含まれていないので、
それを病気や生命予後のリスクとして定量化する試みは、
遅れていた、という経緯があります。

筋力で最も簡便に測定可能なのは、
握力です。

この握力が生命予後と関連するという報告は、
これまでにも幾つかあります。
その代表的なものの1つが2015年のLancet誌に掲載された、
PURE研究と命名された世界規模の臨床研究で、
同時期にブログ記事にもしています。

これによると、
総死亡のリスクは、
握力の5キロの低下毎に1.16倍（1.13から1.20）有意に増加し、
心血管疾患による死亡が1.17倍（1.11から1.24）、
それ以外の原因による死亡も1.17倍（1.12から1.21）と、
それぞれ有意に増加していました。
病気毎の発症リスクでは、
心筋梗塞の発症リスクが1.07倍（1.02から1.11）、
脳卒中の発症リスクも1.09倍（1.05から1.15）、
とこちらもそれぞれ有意に増加が認められました。

しかし、糖尿病や肺炎の発症リスク、
肺炎もしくは慢性閉塞性肺疾患による入院、
転倒による外傷や骨折のリスクについては、
握力との間に有意な関連は認められませんでした。

また高所得国においては、
癌の発症リスクは握力が5キロ低下する毎に、
0.916倍（0.880から0.953）に低下するという、
他のデータとは逆の相関を有意に示しました。

今回の研究は同様の検証を、
イギリスの有名なUKバイオバンクという、
50万人を超える大規模な疫学データで行ったものです。
対象は登録の時点で40から69歳の一般住民502293名で、
中間値で7.1年という経過観察を行っています。

その結果、総死亡のリスクは、
握力が5キロ低下する毎に女性で1.20倍（95%CI: 1.17から1.23）、
男性で1.16倍（95%CI: 1.15から1.17）
それぞれ有意に増加していました。
同様に心血管疾患による死亡のリスクは、
女性で1.19倍（95%CI: 1.13から1.25）、
男性で1.22倍（95%CI: 1.18から1.26）、
呼吸器疾患による死亡のリスクは、
女性で1.31倍（95%CI: 1.22から1.40）、
男性で1.24倍（95%CI: 1.20から1.28）
慢性閉塞性肺疾患による死亡のリスクは、
女性で1.24倍（95%CI: 1.05から1.47）、
男性で1.19倍（95%CI: 1.09から1.30）、
癌による死亡のリスクは、
女性で1.17倍（95%CI: 1.13から1.21）、
男性で1.10倍（95%CI: 1.07から1.13）、
大腸癌による死亡のリスクは、
女性で1.17倍（95%CI: 1.04から1.32）、
男性で1.18倍（95%CI: 1.09から1.27）、
肺癌による死亡のリスクは、
女性で1.17倍（95%CI: 1.07から1.27）、
男性で1.08倍（95%CI: 1.03から1.13）、
乳癌による死亡のリスクは、
女性のみで1.24倍（95%CI: 1.10から1.39）、
それぞれ有意に増加が認められました。
ただ、前立腺癌についてはそうした有意な関連は、
認められませんでした。

女性の大腸癌と前立腺癌、肺癌（男女とも）を除くと、
明確な握力低下の存在（男性で26キロ未満、女性で16キロ未満）は、
そのリスクをより高めていました。
また、全体に年齢が若いほど、
握力低下と死亡リスクとの関連は強くなっていました。

死亡リスクの増加に関連する指標としての一般的なリスクスコア
（年齢、性別、喫煙歴、BMIなどから計算）に、
この握力の数値を加えることにより、
そのリスクの信頼性が高まることも確認されました。

このように今回の大規模な検証においては、
握力の低下は幅広く多くの病気による死亡リスクと、
明確な関連を持っていました。

呼吸器疾患や癌による死亡においても、
有意な関連が示されていることが、
以前のPURE研究との違いです。

握力というのは関節の痛みや変形、
頸椎などの整形外科的な疾患によっても、
かなり左右される指標なので、
対象者の分布によって、
別の結果が出ることもあると思われますが、
そうした病気を除外して考えれば、
筋力の簡便な指標として有用であることはおそらく間違いがなく、
今後より握力の数値を、
健診などでも重視してゆく必要がありそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

甲状腺微小乳頭癌のアクティブ・サーベイランス（2018年隈病院）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

2018年のThyroid誌に掲載された、
神戸の甲状腺専門病院である隈病院で、
1993年以降継続されている、
微小甲状腺乳頭癌に対するアクティブ・サーベイランスの歴史を、
まとめた論文です。

ここで対象となっている甲状腺微小乳頭癌（Papillary thyroid microcarcinoma）
というのは、甲状腺乳頭癌のうち、
診断された時点での大きさが、
最大径で1センチ以下の腫瘍のことです。

1センチ以下の甲状腺のしこりは、
通常触診では感知することは困難で、
別個の検査をした時に、
たまたま見つかるというのが通常でした。

それが超音波検査の進歩により、
診断される頻度が最近増加したのです。

これまでの別個の病気などで亡くなった方を解剖した結果では、
その5から36%に甲状腺微小乳頭癌が見つかっています。
15の研究データをまとめて解析した論文では、
併せて989体の解剖所見として、
その11.5%で甲状腺微小乳頭癌が発見されています。
こうした潜在癌の多くは非常に小さなもので、
報告によれば33から79%は1ミリ未満の大きさです。
その27から50%は多発性です。

大雑把に言って、
臨床的に診断される甲状腺乳頭癌の、
100から1000倍は多くの潜在癌が、
実際には存在していることになります。

癌の発見が増えるのは、
主に無症状の人に対して、
首の超音波検査やCT検査が行われることによります。
韓国では一時期甲状腺の超音波検査が、
公費による癌検診の安価なオプションとして、
一般住民に対して施行されたので、
甲状腺癌の診断数はそれ以前の15倍にまで増加しました。
その多くは微小癌の範疇に属するものです。

甲状腺微小乳頭癌の生命予後は非常に良好で、
リンパ節転移や遠隔転移を伴う事例を含めて解析しても、
死亡率は0.3％に満たないというレベルです。

微小癌であっても、
これまでの治療方針は原則は手術による切除でした。
しかし、甲状腺外に進展したり遠隔転移を起こすようなリスクの低い癌では、
手術をしないで慎重な経過観察のみを行うという方針も、
1つの選択肢として存在しても良い筈です。

同じく生命予後がトータルには非常に良い癌で、
検診による発見率の増加が問題となっていた前立腺癌においては、
進行のリスクが低いと判断される時に限って、
アクティブ・サーベイランスと言って、
定期的な経過観察を行いつつ、
進行の兆候がなければ治療はせずに様子をみる、
という方針が推奨されるようになってきています。

それでは、甲状腺微小乳頭癌においても、
アクティブ・サーベイランスが試みられても良いのではないでしょうか？

実はこれまでに行われた、
甲状腺癌についてのアクティブ・サーベイランスの研究は、
ほぼすべてが日本で行われたものです。

中でもその先陣を切ってこの試みを行なっているのが、
神戸にある甲状腺専門病院の隈病院です。

隈病院は小さなしこりであっても、
細胞診で癌と診断されれば、
切除することが当たり前であった1993年に、
既にアクティブ・サーベイランスの試みを開始しています。

上記文献によれば、
1993年から2016年の24年間に、
4023名の低リスク甲状腺微小乳頭癌の患者さんが、
アクティブ・サーベイランスの対象候補となっています。

ただ、実際には1993年の時点では、
隈病院に勤務する外科医の中でも、
その是非についての見解は割れていたようです。

こちらをご覧下さい。

上記文献の中にあるグラフで、
各年ごとに診断された低リスク微小甲状腺乳頭癌の患者さんのうち、
どのくらいの比率でアクティブ・サーベイランスと手術が選択されたのかを、
示したものです。
黒い部分がアクティブ・サーベイランスで、
グレイの部分が手術です。

1993年の時点では、
実際にアクティブ・サーベイランスが選択されたのは、
患者さんの1割に満たなかったのですが、
その後急増して2014年以降は8割を超えています。

最近では2011年のみサーベイランスが選択される比率が低くなっていますが、
これは震災の年であることが影響をしていると思います。

当初は外科医が手術かサーベイランスかの決定をしていることが、
殆どであったのですが、
サーベイランスが選択されることが多くなって来ると、
内分泌内科医がその決定に当たるケースが、
最近では多くなっているようです。

アクティブ・サーベイランスの有効性と安全性については、
上記文献には詳しい記載がありません。

現状最もまとまっているのが、
以前にもご紹介したことのあるこちらの文献です。

2010年のWorld Journal of Surgery誌に掲載されたものですが、
1センチ以下の甲状腺乳頭癌が診断され、
細胞診での悪性度が低く、
臨床的に検出可能なリンパ節転移や、
周辺への浸潤が疑われる所見のないケースに限って、
患者さんの希望ですぐに手術と経過観察の2つの方針に振り分け、
平均で74か月の経過の比較を行った報告です。

アクティブ・サーベイランスを選択した患者さんは340例で、
腫瘍径が3ミリ以上拡大した事例は10年間で15.9％、
リンパ節転移が新たにみつかった事例は10年間で3.4％でした。
そして、腫瘍が増大したりリンパ節転移が見つかった時点で、
待機的な手術を行っても、
最初から手術を行った場合と比較して、
明確な予後の差は認められませんでした。

その後2015年にはすぐに手術をした場合と、
アクティブ・サーベイランスとの比較において、
手術の方が患者さんにとっての有害事象が多かった、
という結果が論文化されています。

ただ、このデータは単独施設のものである上に、
手術かアクティブ・サーベイランスかの振り分けを、
クジ引きではなく患者さんの希望になどにより、
主治医が決定するというプロセスを取っていて、
そこには当然かなりのバイアスが想定されます。
前立腺癌においての同様のデータは、
厳密にランダムな方法で施行されていますから、
比較するとかなり見劣りのする研究方法です。

ただ、現状はこれを超えるような研究は、
国内外を問わず存在していないのです。

低リスクの微小甲状腺乳頭癌の診断後の対応として、
積極的な治療以外にアクティブ・サーベイランスという選択肢を設けることは、
国内外のガイドラインにおいても、認められている事項ですが、
その有効性と安全性については、
より精度の高い多施設の臨床試験において、
確認をされる必要があるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

水分を多く摂ると腎機能は低下しにくいのか？

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

2018年のJAMA誌に掲載された、
水分摂取を増やすことが、
慢性腎臓病の患者さんの予後改善に結び付くかどうかを、
検証した論文です。

水を沢山飲むと健康に良い、
というのは意外に良く耳にする健康情報ですが、
その根拠が明確にされることはあまりなく、
具体的な水分の摂取量についても、
曖昧であることが殆どです。

アメリカでは1日にグラス8杯の水を飲むと良い、
というように言われることが多く、
これは1945年に専門機関が、
1日の水分量は2.5リットルを推奨したことから来ています。
ただ、この推奨は水分量全体でということで、
その大部分は食事から摂取していることが前提となっています。
つまり、食事以外に2.5リットルを追加で飲め、
という意味ではありません。

こうした水分摂取の推奨の殆どは、
根拠となる臨床データなどはないものですが、
唯一腎機能の低下予防という観点では、
一定の根拠が存在しています。

腎不全のモデル動物においては、
より多くの水分を摂取することが、
腎機能低下の要因となる、
AVP（抗利尿ホルモン）を抑制し、
腎機能の低下を予防することが報告されています。
人間においても水分摂取量が多いほど、
腎機能が保たれ、尿路結石のリスクが減少することが、
報告されています。

ただ、実際に腎機能が低下した慢性腎臓病の患者さんで、
より水分を多く摂ることが予後の改善に繋がるかどうかは、
これまでに明確な結論が出ていませんでした。

そこで今回の研究ではカナダの複数の腎臓病クリニックにおいて、
ステージ3の慢性腎臓病の患者
（推算糸球体濾過量が30から60mL/min/1.73㎡）
で1日の尿量が3リットル未満の631名をくじ引きで2つの群に分け、
一方は通常の飲水量を維持し、
もう一方はより多くの水分摂取を促して、
1年間の経過観察を行っています。

水分の具体的な摂取量はこちらをご覧下さい。

これはこの量の水分を、
食事以外に摂るという意味ですが、
たとえば体重が70キロ以上の男性では、
1日に1.5リットルの負荷を目指し、
3回の食事で500ミリリットルずつ水を飲む、
ということになります。

これは1つの目安ですので変動はあるのですが、
実際には平均で登録時には各群とも、
1日尿量は1.9リットル程度で変わらないのですが、
それが水分摂取群では、
1年後には平均で0.6リットル増加しています。

この水分負荷を行なうことにより、
AVP（抗利尿ホルモン）の状態を反映するコペプチン濃度は、
未施行と比較して有意に低下し、
腎機能の指標の1つであるクレアチニンクリアランスにも、
有意な低下の抑制が認められました。
ただ、今回主な判定目標とした糸球体濾過量については、
両群で有意な差はありませんでした。

今回の結果はそういう訳で、
水分負荷を行なっても腎機能の低下には有意な差はなかった、
ということになるのですが、
数値によっては一定の差は認められ、
どうやら、そう悪くはない、
ということは言えそうです。
今後より試験のデザインを工夫して、
症例数も増やして観察期間も長く取った、
より精度の高い検証が行われる必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

高齢者低血糖時グルカゴン反応に対するDPP4阻害剤の影響について

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

2018年のDiabetes Obes Metab誌に掲載された、
65歳以上の高齢者糖尿病における、
低血糖時のホルモンの反応が、
糖尿病の薬によりどのように影響されるのかを検証した論文です。

これは今少しトピックとなっているテーマの1つです。

今糖尿病の治療薬として、
大きな柱となっているのがインクレチン関連薬です。

「インクレチン」とは一体何でしょうか？

インクレチンとは、
小腸から分泌される一種の消化管ホルモンで、
主に膵臓の細胞を刺激して、
インスリンを出させる作用を持っています。

インスリンを出させる、
最も強い刺激は、
勿論ブドウ糖です。

食事を取ると、その中の糖分が、
吸収されて血液に入り、
膵臓の細胞の中に入ると、その刺激が、
膵臓の細胞からインスリンというホルモンを出させるのです。
このインスリンが筋肉の細胞などに、
ブドウ糖を使わせる作用があるので、
ブドウ糖は速やかに細胞の中に入って利用され、
上がった血糖は正常に戻るのです。
このインスリンが足りなくなったり、
その効きが悪くなって、
余分な糖分が血液に増える病気が、
皆さんお馴染みの糖尿病です。

さて、ブドウ糖がインスリンを刺激するのは当然ですが、
食事をすると同時に小腸からは、
インクレチンという物質が分泌され、
それが膵臓の細胞にくっつくと、
その刺激も矢張り、インスリンを出させる作用があるのです。

つまり、インクレチンとは、ブドウ糖以外に、
食事に伴って分泌され、
膵臓のインスリンを出させる物質のことです。

インクレチンにはGIP（glucose-dependant insulinotropic polypeptide ）と、
GLP-1（glucagon-like peptide-1 ）の2種類があります。

このうちGLP-1 は、
小腸の下の方や大腸の一部から分泌され、
GIP は十二指腸から分泌されます。

どちらのホルモンも、食事の刺激があると、
分泌されて膵臓を刺激し、
インスリンを出させる作用は同じです。
また、膵臓の細胞を増加させる作用も、
共に持っていると言われています。
インクレチンは、膵臓の、一種の再生因子なのです。

ただ、GLP1が血糖値の高い時に、
膵臓α細胞からのグルカゴンの分泌を抑制する作用がある一方で、
GIPは低血糖時のグルカゴン分泌を促進すると報告されています。

GIPのこの作用は、
血糖の上昇に結び付く可能性がある一方で、
糖尿病薬に付きものの副作用である、
低血糖を予防するような効果があるとも思われます。

インクレチン関連薬にはDPP4阻害剤とGLP-1アナログの2種類があります。

DPP4阻害剤は飲み薬で、
DPP4というインクレチンなどを代謝する酵素を阻害して、
結果としてインクレチンの作用を増強する、
というタイプの薬です。
一方でGLP-1アナログは注射薬で、
インスリンのようにGLP-1そのものを注射します。

ここでお分かりのように、
同じインクレチン関連薬でも、
DPP4阻害剤はGIPとGLP-1を共に増加させ、
GLP-1アナログはGLP-1のみを増加させる、
という違いがあります。

この違いや薬の効果や安全性に、
何か影響を与えるものなのでしょうか？

糖尿病の患者さんの長期予後を改善する上で、
食後のグルカゴンの上昇を極力抑えることと、
医原性の低血糖を起こさないことが、
2型糖尿病の患者さんの管理においては重要なことです。

ここでインクレチン関連薬は、
高血糖時にのみインスリン分泌を促進する性質があるため、
低血糖を起こしにくいことが期待されています。
特にDPP4阻害剤はGLP-1だけではなくGIPも増加させるため、
低血糖時にグルカゴンの上昇反応を、
刺激するという可能性も想定されます。

グルカゴンはインスリンに拮抗するホルモンで、
その上昇は糖尿病の合併症などの進行に、
大きな影響を与えると考えられ、
最近ではインスリンより糖尿病の病態に本質的な役割を持っている、
というような意見もあります。
その一方で低血糖時に速やかにグルカゴンが上昇することが、
重症な低血糖の予防に、
これも非常に重要な役割を果たしています。

ただ、これまでの研究においては、
低血糖時のグルカゴン上昇の反応に、
DPP4阻害剤とGLP-1アナログで特に差はない、
という結果が多いのです。

今回の研究はスウェーデンにおいて、
血糖降下剤の副作用の低血糖のリスクが高い、
65歳以上の高齢の2型糖尿病患者で、
メトホルミンによる治療を行って、
コントロールの指標であるHbA1cが6.0から8.3%の28名を対象として、
くじ引きで2つの群に分けると、
一方はDPP4阻害剤のシタグリプチン（商品名ジャヌビア、グラクティブなど）
を1日100ミリグラムで1回で上乗せ使用し、
もう一方は偽薬を使用して、
4週間の治療を行い、治療終了後に、
朝食負荷によるインスリンやグルカゴンの反応と、
人工膵臓を活用して人工的に低血糖を誘導し、
低血糖時のグルカゴンの反応を比較検証しています。
更に4週間の未使用期間をおいて、
両群を入れ替えて同じ検証を再度施行しています。

その結果、
食後のグルカゴン濃度の上昇と、
血糖値が3.5mmol/L（63mg/dL）の時点でのグルカゴン濃度は、
偽薬と比較してDPP4阻害剤使用時には抑制されていましたが、
血糖値が3.1mmol/L（56 mg/dL）の低血糖の時点では、
グルカゴン濃度には両群で差はありませんでした。

今回の検証ではDPP4阻害剤を上乗せした方が、
低血糖時のグルカゴン上昇が促進される、
という結果は得られませんでしたが、
高血糖時のグルカゴン分泌を抑制して、
患者さんの長期予後の改善に結び付く可能性があり、
低血糖時のセイフティガードとしてのグルカゴンの上昇にも、
悪影響を及ぼしていないという点から考えて、
高齢者に適した糖尿病治療薬であるというこれまでの見解を、
サポートする知見であると言えそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

「君の名前で僕を呼んで」

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。

「モーリス」のジェームズ・アイボリーが脚本を書き、
新進気鋭のスタッフとキャストが顔を揃えた、
原作は異なりますが、
「モーリス」のリメイクといった狙いの映画です。

北イタリアの優雅な別荘で、
17歳の高校生の大学教授の息子と、
24歳の大学院生の青年が一夏の恋に落ちます。
今ならすぐに同棲、結婚の流れにもなるのですが、
時代は1983年に設定されていて、
その恋は秘めたるもののまま終わります。

物語は繊細かつ濃厚に、
その一夏の美形の男性同士の恋愛を、
ひたすらに綴って終わります。
それ以外の要素、社会性とか貧富の差とか、
性感染症とか上流社会の嫌らしさとか、
そうした余計なものは何もありません。
エリートの美少年が美しくホモセクシュアルな初恋をして、
切なくなってお終いです。
その意味でとても純粋な映画です。
ただ、イージーリスニング風のバロックに、
ポップス調の主題歌がポイントで被ったり、
電車の別れなどの如何にもの構図や、
水や果実などを使った露骨な性愛の象徴的表現など、
ちょっと昔の文芸映画のようでいて、
そのまがい物のような胡散臭さもなくはありません。

それでも、かつての同性愛の文芸映画の系譜を、
ここまで忠実に再現した辺りは、
演出にもなかなかの技量が伴っているとは言って良いと思います。

主役を演じているのは、
もう人気者のセレブ俳優アーミー・ハマーと、
新鋭でこれ以上はない美少年のティモシー・シャラメで、
ハマーはやや風格があり過ぎて、
大学院生というより助教クラスに見えますが、
いずれ劣らぬ美しさであることは確かで、
その2人が北イタリアの抜けるような青空の下、
ほぼ全編半裸での営みを繰り返すのですから、
個人的にはあまりそうした興味はないので、
それほどのめり込む感じにはなりませんが、
好きな方にはたまらないのではないかと思います。

映像は陰の部分の表現が素晴らしく、
夜の木陰の青さの複雑な階層であるとか、
昼間の家の中の日差しの当たらない部分の色合いなどが抜群で、
これは是非映画館で観て頂きたいと思います。

客席は女性中心で結構大入りになっていて、
その一方で男性客は、
「ああ、よく寝た」というような感想を漏らしている方が多い、
という印象でした。

そうした訳でかなり好みが分かれる映画ですが、
映像のクオリティは非常に高く、
こうしたものだと割り切って、その世界に浸り込めれば、
なかなか極上の後味が待っている映画だと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

「サバービコン 仮面を被った街」

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で、
午前中は石田医師が外来を担当し、
午後2時以降は石原が担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。
今日はこちら。

1950年代のアメリカ郊外の「理想の街」を舞台にした、
ブラックコメディ映画で、
コーエン兄弟が脚本を担当し、
ジョージ・クルーニーが監督を務めています。
主演はマット・ディモンとジュリアン・ムーアが夫婦を演じていますから、
非常に全てが豪華なメンバーで期待は高まります。

コーエン兄弟は近作の「ハイル・シーサー」でも、
ハリウッド黄金時代の裏の顔を描いていましたが、
この映画でもアメリカが最も輝いていた時代の、
「嫌な部分」をかなり辛辣に描いています。

ただ、今回の作品はかなりのB級テイストで、
下品でグロテスクで悪趣味な感じが強く、
人種差別の描写もあまりにステレオタイプで一方的です。

豪華キャストが、
普段はあまり演じないような、
かなり嫌な役柄を演じているのですが、
それが意外性や面白さに昇華しておらず、
演じた意味があまりないような結果になっていました。

物語自体もひねりがなく、
人種差別の話と主人公一家の話とが、
大して絡み合うこともなく終わってしまうので、
単調で工夫がなく感じましたし、
ギャグも不発に終わっていました。

要するに、
コーエン兄弟の欠点が全部出た、
という感じの映画で、
クルーニーの演出の力量も、
凡庸な台本を救うような物ではないと感じました。

このジャンルでは、
昨年「ゲットアウト」という快作があり、
良く似た宣伝がされていたので、
その再来を期待してしまったのですが、
実際にはコーエン印の失敗作でした。

個人的にはお薦めは出来ない映画でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。