高リスク病変に対する心臓バイパス手術とカテーテル治療の予後 [医療のトピック]
こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。
今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は終日レセプト作業の予定です。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
2019年のLancet誌に掲載された、
高リスク病変に対する心臓バイパス手術とカテーテル治療の、
長期予後を比較した論文です。
狭心症や心筋梗塞の治療において、
心臓カテーテル検査を行ない、
狭くなったり詰まった血管に対して、
血管を広げるカテーテル治療は、
ここ20年くらいで急速な進歩を遂げた、
循環器内科治療の花形です。
初めはPTCAと言って、
狭くなった部分に風船を入れ、
それを膨らませる治療が主体でしたが、
この方法では、
一旦は広がった血管が、
すぐにまた詰まってしまうことが多かったので、
ステントという金属製の管が開発され、
それを狭くなった血管に挿入する、
という治療が主体となりました。
この方法ではステント自体は金属製ですから、
それ自体が塞がることはないのですが、
今度はステントを挿入した部分の血管の、
内側の壁が増殖して狭くなったり、
そこに血の塊が出来るような現象が起こるようになりました。
この初期のタイプのステントを、
ベアメタル・ステント（金属ステント）と呼んでいます。
そこで次に、ステントの内側に特殊な薬を塗り付けた、
「薬剤溶出性ステント」という器具が、
開発され使用されるようになりました。
塗り付けられているのは、
シロリムスという、細胞の増殖を抑えるような薬や、
パクリタクセルという抗癌剤の一種で、
毒性があるので、
全身的には使用することは出来ず、
そのためステントの部位のみで、
薬剤がしみ出すような仕組みが考案されたのです。
この薬剤溶出性ステントの使用により、
ステントの中が治療後すぐに狭くなるような合併症は、
かなり減少したのですが、
その一方で、しばらく時間が経ってから、
血栓という血の塊がステントの中に出来て、
それでステントが詰まってしまうような現象は、
頻度は少ないもののゼロにはなっていません。
薬剤溶出性ステントにおいて、
エベロリムス、ゾタロリムス、バイオリムスなど、
より患者さんの体との適合性が高くするように改良されたものが、
第2世代の薬剤溶出性ステントと呼ばれています。
さて、
多枝病変と呼ばれる、
複数の血管に狭窄のあるタイプの狭心症や心筋梗塞では、
ステントなどを使用したカテーテル治療よりも、
心臓バイパス手術の方が、
長期的な生命予後は優れている、
というデータが複数存在しています。
ただ、その多くは、
まだステントが普及する以前のものか、
ステントは使用されていても、
ベアメタルステントのデータです。
以前ブログ記事でご紹介した2015年のNew England…誌の論文では、
多枝病変に対する、
第二世代の薬剤溶出性ステントを使用したインターベンションと、
心臓バイパス手術との比較において、
その死亡リスクには両群で差がなかったものの、
心筋梗塞の再発については、
ステント使用群でより多いという結果になっていました。
今回のデータは、
ヨーロッパとアメリカの18カ国85施設において、
最もリスクが高いと想定される3枝病変と、
左冠動脈主幹部病変に対して、
パクリタキセルを使用した、
第一世代薬剤溶出性ステントによるインターベンションと、
心臓バイパス手術のどちらかの治療をくじ引きで決め、
その後10年という長期予後を比較検証しているものです。
その結果、
10年の間にステントによるインターベンション群の27％、
心臓バイパス手術群の24%が死亡していて、
死亡率では両群には有意な差は認められませんでした。
これを3枝病変と左冠動脈主幹部病変とに分けて解析すると、
3枝病変においてはバイパス手術群と比較して、
ステント治療群での死亡リスクが1.41倍（95%CI: 1.10から1.80）
有意に高かったのに対して、
左冠動脈主幹部病変群においては、
2つの治療間の死亡リスクの差は認められませんでした。
今回の検証は第一世代の薬剤溶出性ステントを使用したもので、
第二世代以降のステントの使用では、
また別個の結果の出る可能性もありますが、
3枝病変においては長期の死亡リスクは、
まだバイパス手術がカテーテル治療を上回っているものの、
それ以外の病変においては、
バイパス手術とカテーテル治療の生命予後には、
大きな差はないと考えてほぼ間違いはないようです。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
北品川藤クリニックの石原です。
今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は終日レセプト作業の予定です。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
2019年のLancet誌に掲載された、
高リスク病変に対する心臓バイパス手術とカテーテル治療の、
長期予後を比較した論文です。
狭心症や心筋梗塞の治療において、
心臓カテーテル検査を行ない、
狭くなったり詰まった血管に対して、
血管を広げるカテーテル治療は、
ここ20年くらいで急速な進歩を遂げた、
循環器内科治療の花形です。
初めはPTCAと言って、
狭くなった部分に風船を入れ、
それを膨らませる治療が主体でしたが、
この方法では、
一旦は広がった血管が、
すぐにまた詰まってしまうことが多かったので、
ステントという金属製の管が開発され、
それを狭くなった血管に挿入する、
という治療が主体となりました。
この方法ではステント自体は金属製ですから、
それ自体が塞がることはないのですが、
今度はステントを挿入した部分の血管の、
内側の壁が増殖して狭くなったり、
そこに血の塊が出来るような現象が起こるようになりました。
この初期のタイプのステントを、
ベアメタル・ステント（金属ステント）と呼んでいます。
そこで次に、ステントの内側に特殊な薬を塗り付けた、
「薬剤溶出性ステント」という器具が、
開発され使用されるようになりました。
塗り付けられているのは、
シロリムスという、細胞の増殖を抑えるような薬や、
パクリタクセルという抗癌剤の一種で、
毒性があるので、
全身的には使用することは出来ず、
そのためステントの部位のみで、
薬剤がしみ出すような仕組みが考案されたのです。
この薬剤溶出性ステントの使用により、
ステントの中が治療後すぐに狭くなるような合併症は、
かなり減少したのですが、
その一方で、しばらく時間が経ってから、
血栓という血の塊がステントの中に出来て、
それでステントが詰まってしまうような現象は、
頻度は少ないもののゼロにはなっていません。
薬剤溶出性ステントにおいて、
エベロリムス、ゾタロリムス、バイオリムスなど、
より患者さんの体との適合性が高くするように改良されたものが、
第2世代の薬剤溶出性ステントと呼ばれています。
さて、
多枝病変と呼ばれる、
複数の血管に狭窄のあるタイプの狭心症や心筋梗塞では、
ステントなどを使用したカテーテル治療よりも、
心臓バイパス手術の方が、
長期的な生命予後は優れている、
というデータが複数存在しています。
ただ、その多くは、
まだステントが普及する以前のものか、
ステントは使用されていても、
ベアメタルステントのデータです。
以前ブログ記事でご紹介した2015年のNew England…誌の論文では、
多枝病変に対する、
第二世代の薬剤溶出性ステントを使用したインターベンションと、
心臓バイパス手術との比較において、
その死亡リスクには両群で差がなかったものの、
心筋梗塞の再発については、
ステント使用群でより多いという結果になっていました。
今回のデータは、
ヨーロッパとアメリカの18カ国85施設において、
最もリスクが高いと想定される3枝病変と、
左冠動脈主幹部病変に対して、
パクリタキセルを使用した、
第一世代薬剤溶出性ステントによるインターベンションと、
心臓バイパス手術のどちらかの治療をくじ引きで決め、
その後10年という長期予後を比較検証しているものです。
その結果、
10年の間にステントによるインターベンション群の27％、
心臓バイパス手術群の24%が死亡していて、
死亡率では両群には有意な差は認められませんでした。
これを3枝病変と左冠動脈主幹部病変とに分けて解析すると、
3枝病変においてはバイパス手術群と比較して、
ステント治療群での死亡リスクが1.41倍（95%CI: 1.10から1.80）
有意に高かったのに対して、
左冠動脈主幹部病変群においては、
2つの治療間の死亡リスクの差は認められませんでした。
今回の検証は第一世代の薬剤溶出性ステントを使用したもので、
第二世代以降のステントの使用では、
また別個の結果の出る可能性もありますが、
3枝病変においては長期の死亡リスクは、
まだバイパス手術がカテーテル治療を上回っているものの、
それ以外の病変においては、
バイパス手術とカテーテル治療の生命予後には、
大きな差はないと考えてほぼ間違いはないようです。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
