糖尿病の治療薬についての私見

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日は日本と欧米の糖尿病の薬の使い方に、
現時点では大きな違いがあり、
それをどう考えるべきか、という話です。

糖尿病というのは、
何らかの原因でインスリンの出が悪いか、
インスリンの効きが悪いために、
ブドウ糖が身体でうまく使われず、
血液中に余分のブドウ糖が過剰になる、
という病気です。

インスリンというのは膵臓から出るホルモンで、
その主要な働きは、
ブドウ糖を細胞の中に入れ、
身体のエネルギー源として、
使えるようにすることです。

インスリンの出が悪いことを、
「インスリン分泌不全」と言い、
インスリンは出ているのに、
その効果が何らかの原因で充分でないことを、
「インスリン抵抗性」と呼んでいます。

つまり、糖尿病の原因は、
インスリン分泌不全かインスリン抵抗性の、
どちらか一方、もしくは両方がある場合です。

よろしいでしょうか？

従って、糖尿病を治療する薬は、
その原因のどちらか一方、もしくは両方を、
改善する効果のある薬、ということになります。

インスリン分泌不全を改善する薬の代表は、
勿論インスリンです。
これは身体から出るインスリンと基本的に同じものなので、
副作用が低血糖以外には少ない、
というメリットがあります。
欠点は勿論注射でしか使えない、という煩わしさです。

飲み薬でインスリンに近い効果を持つのが、
SU剤というタイプの薬です。
商品名ではアマリールやオイグルコン、グリミクロンなどが、
この仲間です。

SU剤と言う薬は、
インスリンを分泌する細胞にくっついて、
その細胞を刺激してインスリンを強制的に出させる薬です。
その作用はインスリンに次いで強力ですが、
インスリンを出す膵臓の細胞を弱らせてしまったり、
低血糖を起こし易い、という欠点があります。

しかし、インスリンが幾ら出ても、
血糖が下がらない場合があります。

それは、上に挙げた第二の原因である、
インスリン抵抗性が存在する場合です。

インスリン抵抗性を改善する薬は、
一番歴史があるのが、
昨日もお話したメトホルミンで、
比較的最近使われるようになったのが、
ビオグリタゾン（商品名アクトス）です。
これは理屈から言えば、
非常に良い薬なのですが、
単独では効果が弱く、
他の薬と一緒に使うと、
主に急激な低血糖が問題となる点、
またメトホルミンの乳酸アシドーシス、
ビオグリタゾンの心不全と、
その薬特有の重症の副作用が、
稀に生じるという点などが欠点とされています。

最近日本で発売されたDPP-4 阻害剤という薬は、
基本的にはインスリン分泌を改善する薬ですが、
SU剤とはメカニズムが違い、
膵臓を疲弊させ難い、という点から期待が寄せられています。
そして、インスリン抵抗性改善作用も、
兼ね備えている、とされています。

さて、それでは以上のような薬剤を、
どのように使い分け、使用してゆけば良いのでしょうか？
ちょっと次の図をご覧下さい。


見辛いかも知れませんが、
これは2008年に作成された、
欧米の糖尿病（2型糖尿病）の治療ガイドラインの抜粋です。

まず、生活の改善をして、
それで血糖が改善しない場合には、
第一選択としてメトホルミンを使用します。

メトホルミン単独で充分な効果のない場合には、
メトホルミンにSU剤を追加するか、
もしくはインスリンをそれに追加します。

つまり、この意味は、
まず「インスリン抵抗性」を改善し、
それで充分な治療効果のない場合には、
インスリンの分泌を促す薬を、
それに追加する、という考え方です。

これが、糖尿病治療の、
適切な治療の方針だと僕は思います。

ところが…

日本では多くの患者さんが、
SU剤を主体とした治療を受けています。

糖尿病学会のガイドラインを読むと、
確かに上の海外の治療指針と、
そう大差のないことが書かれてはいます。
ただ、SU剤の評価は海外と比べると高いものであり、
それも多剤との併用が望ましい、という記載があります。

従って、勿論メトホルミンもビオグリタゾンも、
使用はされてはいますし、
国内のガイドラインでも、
第一選択の1つと書かれてはいますが、
実際問題として、SU剤が処方されている方において、
通常はSU剤に追加して、後から使用されることが多いのです。
最近ではそれにDPP-4 阻害剤が加わりましたが、
それもSU剤に追加する形で、
使用されることが多いのです。

たとえば、メトホルミンの新薬の添付文書でも、
「2型糖尿病で食事運動療法のみか、SU剤を使用している場合に使用する」
という意味合いのことが書かれています。

つまり、これはSU剤を先に使っていて、
それに上乗せで使用する、という使い方を前提にしているのです。

欧米のガイドラインでは、
まずインスリン抵抗性を改善してから、
インスリンの分泌を改善しよう、という流れなのに対して、
日本の治療はインスリンを出させる薬を使って、
それで不充分な場合に、
インスリン抵抗性改善剤を使用しよう、
という前後が逆の方針なのです。

僕はこの日本の方針は誤りだと思います。

何故そう思うのかをご説明します。

インスリンの効きが悪い状態なのに、
SU剤を使って、インスリンを無理矢理出させたとしましょう。

膵臓は疲れ切りますが、
血糖は下がりません。

その時、実際には血液のインスリン濃度は高まり、
SU剤の濃度も上昇しています。

その状態でインスリン抵抗性改善剤を使用し、
それが著効したとしたら、
どういうことが起こるでしょうか？

急激にインスリンがその効果を現わし、
過剰のインスリンによって、
急激に血糖は低下します。

つまり、予期せぬ急激な低血糖が起こるのです。

以前も何度か触れました、DPP-4 阻害剤という新薬による、
重症低血糖は、このようにして起こったのではないか、
と僕は思います。

SU剤はインスリンと共に、
糖尿病治療の切り札的薬なのです。
切り札だけにリスクもあり、
その使用は仮にインスリン抵抗性が存在すれば、
まずその抵抗性を改善することから始め、
その後に使用するべきなのです。

その順序が逆転している点に、
日本の糖尿病治療の、
一番の問題点があると思います。

僕の現時点での方針は、
まず、食前の血糖とインスリンを測定し、
そこからインスリン抵抗性の有無を、
大雑把に判断します。

ある程度のインスリン抵抗性が存在すれば、
まず使用するべきは、
メトホルミンかDPP-4 阻害剤です。
（DPP-4 阻害剤については、
欧米のガイドラインで冷淡な扱いであることなど、
やや疑問もありますが、
現時点では日本の大先生の話を信じて使っています）

メトホルミンは特に使用初期の下痢などには気を配り、
問題があれば中止します。
その場合の代替薬はビオグリタゾンです。

メトホルミンは1日1500ｍｇまで、
DPP-4 阻害剤は、
現状ではシダグリプチンで50ｍｇの少量に留めています。

それで効果が不充分であれば、
SU剤のアマリールを、
概ね３mg以下の範囲で併用します。

SU剤にメトホルミンやDPP-4 阻害剤の上乗せをすることは、
止むを得ない場合以外は行いません。

今日は僕の考える糖尿病の治療薬の使い方についての話でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 5

いつもありがとうござます
夫の父（義父）が糖尿病でした。
高血圧でもあり、結局最後は心筋梗塞で亡くなりました。
夫も晩酌を毎晩しますし、体質的にも糖尿病予備軍では
ないかと懸念しております。
本日、大変参考になりました。感謝いたします。
by スマイル (2010-05-15 09:13) 

スマイルさんへ
コメントありがとうございます。

少しでもご参考になる点があれば嬉しいです。
これからもよろしくお願いします。
by fujiki (2010-05-16 08:50) 

教えてください先生。
低血糖状態（50前後）の症状で、痙攣は必ずおきるものですか。



by a-silk (2010-05-17 09:35) 

a-silk さんへ
必ず痙攣が起こる、ということはありません。
むしろ、低血糖で痙攣の起こることは、
それほど多くはないと思います。
ただ、痙攣を起こし易い要因が、
脳にある場合には、
それほど重症の低血糖でなくても、
痙攣の起こる場合があります。
その要因というのは、
脳卒中の既往や以前痙攣を起こしたことがある、
ということなどです。

ご参考になれば幸いです。
by fujiki (2010-05-17 10:43) 

毎回丁寧に解説していただき、ありがとうございます。
病院や老健の看護師さんに、同じような質問をし、
低血糖で痙攣というより、意識が弱る、汗をかくなどの、
答えが多かったです。
お医者さんに聞いたことがなかったので、先生にお願いしました。

お忙しい所、本当にありがとうございました。
by a-silk (2010-05-18 11:30)