加齢に伴う誤嚥の薬物療法

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日は誤嚥の話です。

このテーマはなかなか奥が深いのですが、
今日はそのさわりとして、
特に加齢の影響による初期の嚥下機能の低下に対して、
可能性のある薬物療法についてのまとめです。

先日診療所にお出でになった80代の患者さんが、
最近食事の時に、
たまに食べた物が気管に入り、
息が出来なくなって物凄く苦しくなることがある、
というお話をされていました。

他にも同様の訴えのご高齢の方が、
複数いらっしゃいます。

こうした方は高血圧などで治療は受けていますが、
脳梗塞を起こした後であるとか、
寝たきりであるとか、
といったことはありません。

通常はお元気な方で、
無意識のうちに、
それまでにはなかった誤嚥が起こるとすれば、
それは食事を口の中から、
スムースに食道へと送り込む働きの何処かに、
問題が起こっているからに違いありません。

しかし、それはどのような問題なのでしょうか？

誤嚥というのは、
要するに声帯を超えて、
気管の方向に飲食物が侵入する現象ですが、
それを防ぐ仕組みには、
無意識にスムースに物を食道に送り込む仕組み、
すなわち嚥下反射と、
そのシステムの乱れから、
一旦声帯を超えた異物を、
再び口の方向に跳ね飛ばす、
咳反射の2つが存在します。

知らないうちに食べたものが気道に入って、
苦しくて大変だった、
という症状は、
要するにこの嚥下反射と咳反射とが、
共に充分には働いていない、
という状態を表しています。

こうした症状がたまにある、
と言う人は、
実は少量の誤嚥は常に起こしているのです。
ある程度大きな異物が気管に入り、
それがすぐに排除出来なかったから苦しかったのであり、
それが起こる背景には、
嚥下反射が充分に働かずに、
少量の食物や水分の気道への侵入が起こり、
それがすぐに咳反射で跳ね返されずにそのままになる、
という状況が必要だからです。
窒息に近いような侵入が起こって初めて、
身体は本気で反応し、
無理矢理にその異物を外に押し出そうとするから、
「死ぬほど苦しい」
という症状が出現したのです。

何故年齢と共にこうした現象が起こるのかのメカニズムは、
全てが解明されている訳ではありませんが、
その2つの反射のバランスの制御に、
脳のドーパミンとサブスタンスPと呼ばれる神経伝達物質が、
大きな役割を果たしている、
という考え方があります。

大脳の基底核という部分から放出された、
ドーパミンの刺激により、
頚部神経節という部分でサブスタンスPという、
11個のアミノ酸から成る神経伝達物質が生成され、
そのサブスタンスPは迷走神経と舌咽神経を経由して、
口の中で嚥下反射を、
気管で咳反射をそれぞれ誘発する、
という仕組みです。

それを図示したのがこちら。

この考え方を提唱したのは、
東北大学（当時）の関沢清久先生らのグループです。
一時期滅多やたらと論文が出ていて、
日本語の教科書には、
確定した事実の如く書かれていますが、
実際的にはこの先生のグループ以外からの論文というのは、
世界的にもあまりなくて、
どちらかと言うと1つの仮説の域を出るものではない、
という理解の方がより適切な気がします。

関沢先生の仮説では、
加齢によるドーパミンの低下が、
高齢者の誤嚥の大きな原因です。

ドーパミンの低下はサブスタンスPの低下を招き、
このことにより嚥下反射と咳反射の両者が低下して、
誤嚥が起こり易くなるのです。

この推論が正しければ、
脳内のドーパミンを上昇させるような薬剤に、
誤嚥を改善する効果が期待出来る、
ということになります。

この目的で使用されたのが、
パーキンソン病の治療薬の1つである、
アマンタジン（商品名シンメトレルなど）と、
血圧の薬である、
ACE阻害剤（商品名プレラン、レニベースなど）、
漢方薬の半夏厚朴湯、
抗血小板剤のシロスタゾール（商品名プレタールなど）、
といった薬剤です。

この全ての薬剤が、
一応効果があるとする論文が発表されています。
対象は主に脳梗塞後の患者さんで、
たとえばアマンタジンの研究は、
1日100mgのアマンタジンを、
使用した群としなかった群とで、
3年間の経過を観察し、
使用した群の方が肺炎のリスクが5分の1に低下した、
という結果を出しています。
（アマンタジン使用と比較した、
未使用群の相対リスクが5.92）
アマンタジンのドーパミン増加作用が、
嚥下の機能の維持に働き、
誤嚥性肺炎を減らしたのではないか、
という主張です。
これは矢張り関沢先生のグループによるもので、
文献はLancet誌に掲載されましたが、
アマンタジンはA型インフルエンザの治療薬でもあるので、
その効果を見ているだけではないのか、
という意見もあります。

ACE阻害剤はサブスタンスPの分解を妨害する作用があるので、
そのためにサブスタンスPの減少が抑えられ、
誤嚥が減るのではないか、という理屈です。
漢方薬は元の文献は読んでいませんが、
これも何らかのメカニズムでサブスタンスPを増やすのでは、
という推測によるものだと思います。

シロスタゾールは最近言及されることの多い、
脳代謝の改善作用を併せ持つ可能性のある、
抗血小板剤ですが、
おそらくは脳内のドーパミン系の賦活により、
これも誤嚥性肺炎を減らす、
というデータがあります。

いずれも話だけ聞くと、
これだけ治療薬のバリエーションがあるのだから素晴らしい、
という気分になりますが、
実際に引用されている文献を読んでみると、
殆どが日本の幾つかのグループで、
ある期間にドッと出た論文ばかりで、
その後にあまりまっとうな追試はされておらず、
学会発表や日本の医学誌の文献などでは、
「使ってはみたけれどあまり効果なし」
のような報告がちらほら載る程度です。

アマンタジンの文献はLancet誌に掲載されており、
Lancet誌は勿論一流の医学誌ですが、
実際に読んで見ると、
原文は半ページもない分量のもので、
きちんとした文献ではなく、
「簡易報告」のような体裁のものです。
他の引用文献も、
一流誌のものはそうした体裁のものが殆どなのです。
アマンタジンの使用で肺炎の発症が、
5分の1以下になるというのは、
ちょっと出来過ぎの気がしますし、
それと同等の効果が、
その後に報告されたことはありません。

漢方薬を漫然と出すのは僕は反対です。
ACE拮抗薬は優れた薬なので、
迷った時には降圧剤としてこちらを選択する、
ということはあります。
ただ、嚥下機能の改善のためにACE拮抗剤を使用する、
というのはかなりの冒険です。
アマンタジンは意外にせん妄などの副作用が多く、
これもパーキンソン症状や意欲低下に補助的に使用し、
嚥下にも良い影響があれば幸い、
という程度に考えていて、
嚥下機能の改善のみのために、
アマンタジンを使用する、
というのはあまり適切ではないと思います。

シロスタゾールは意欲低下に効果のある場合があり、
僕自身も食事の殆ど摂れなくなったお年寄りが、
シロスタゾールの使用により、
食事が可能になった事例を経験しています。
これは嚥下機能自体の改善と言うより、
意欲低下の改善による効果ではないかと思われます。

ドネペジル（アリセプト）にも同様の効果のある場合があり、
僕は意欲低下で食事の摂れなくなった患者さんでは、
シロスタゾールとドネペジルを、
一度は試してみるようにしています。

ドーパミンとサブスタンスPの仮説は、
非常に魅力的ですが、
嚥下機能の低下は、
どちらかと言えば意欲低下と低栄養状態とに、
大きく依存した現象で、
その両者の改善が、
より重要なのではないかと僕は思います。

今日は嚥下機能の低下と、
その薬物治療についての話でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 4

誤嚥のメカニズムにサブ-Pが関与している可能性があるとは存じませんでした。
タナトリルが確か、誤嚥に対してエビデンスがあるということで、
かなり前にその作用にはブラジキニンが関与しているとメーカーさんが
言っていた気がします。
でも、それはBKによる咳誘発によるものということなのでちょっと
違うんですかね～。
高齢化に伴って確実に増えるであろう症例なので有効な予防薬が
あればいいですけど・・・。
先生はプレタールとアリセプトは患者さんが食事を摂れるようになったら
いったん休薬されますか？
それとも継続しますか？

半夏厚朴湯は咽中炙臠が使用目標の方剤なので、ほんまに
効くんかなぁと思います。
あんまり単独で使うこともないし…。
唾液中のサブ-Pが増えると今調べたらありましたが、半夏が異様に
不味いからでその刺激で出てくるのでは疑ってしまいます。

あと、誤嚥性肺炎予防でカプサイシン（唐辛子）と書いてありましたが、
どうしろというんですかね。毎日食べて下さいということでしょうか？
食道癌のリスクが高まりそうですけど。
by ごぶりん (2011-07-30 23:12) 

ごぶりんさんへ
コメントありがとうございます。
他に問題がなければ休薬しますが、
概ね認知症や脳梗塞はある方が多いので、
そのまま継続する方が多いのが現状です。
漢方の西洋医学的見方での論文の類は、
僕は殆ど信用していません。
by fujiki (2011-08-01 08:15) 

最近多いんですよ、あ先生こんにちわ。
何かの拍子とか、もののはずみとかで、
うっかり唾飲み込んで気管に入りそうになり
「オヘオヘオヘっ」となることが。
先週だけで３回、同僚に「風邪？」と訊かれました。
そうですか加齢ですね。
肺炎にならないように気をつけよう。
by midori (2011-08-01 12:40) 

midori さんへ
コメントありがとうございます。
僕も駄目で最近はよくむせます。
by fujiki (2011-08-02 08:00)