脳内出血急性期の降圧治療の目標値について

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

本日（27日）は石原が整形外科受診のため、
午後の診療は3時半で終了とさせて頂きます。
受診予定の方はご注意下さい。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
脳内出血急性期の血圧コントロールのあり方についての論文です。

脳内出血後の急性期に、
どれだけ血圧を下げれば良いのか、
という問題には、
まだ明確な結論が出ていません。

脳の中に出血が起こると、
ほぼ確実に血圧は上昇します。

血圧が上昇すれば、
それだけ出血は止まり難くなりますから、
出血は広がり、
患者さんの予後に悪影響を与えることが想定されます。

しかし、
その一方で脳内出血時には、
その病変の周辺の血流は低下していて、
血流の維持のためには、
一定の血圧の上昇が、
必要ではないのか、
という考え方もあります。

脳卒中後には血圧は下げ過ぎない方がいい、
と言われることの1つの理由はここにあります。

現状のアメリカのガイドラインにおいては、
平均血圧を110mmHg未満、
もしくは160/90mmHg未満というのが、
1つの指標となっていますが、
この数字の根拠は、
実際にはあまり精度の高い臨床データに、
裏打ちされたものではありませんでした。

患者さんの予後を最善にするためには、
脳内出血急性期の血圧コントロールの目標値は、
どのくらいに設定するべきなのでしょうか?

その疑問に応えるため、
今回の文献においては、
オーストラリアや中国、フランス、イギリス、
などの世界中の多施設において、
トータル2839名の発症後6時間以内の脳内出血の患者さんを、
くじ引きで2つの群に分け、
一方は1時間以内に収縮期血圧を140未満とすることを、
目標とした降圧治療を行ない、
もう一方は180未満を目標としたマイルドな降圧を行ないます。

日本では九州大学が参加しています。

検証されているのは、
その後90日間の、患者さんの死亡や重度の障害の発症が、
主なチェック項目で、
それ以外に障害の程度の経過です。

その結果…

通常より厳しい血圧のコントロールを行なっても、
患者さんの死亡リスクや重度の障害が残るリスクには、
通常のコントロール群との比較で、
有意な差はありませんでした。

ただ、
障害の程度は血圧を厳しくコントロールした方が、
より低下する傾向が有意に認められました。

この結果は非常に微妙です。

血圧のコントロールを急速に厳格に行なっても、
血腫の縮小などの変化は認められていません。
死亡のリスクにも有意な差は認めていません。
ただ、それでも血圧を下げることにより、
患者さんによってはその障害の程度が改善するとすれば、
血腫に対する効果など以外の影響によって、
脳の機能の低下が抑えられている、
ということになります。

この辺りは今後の更なる検証が必要ですし、
今回のデータでは、
中国のデータの占める比率が大きく（全体の3分の2）、
アジアでは脳出血の頻度は多いことから、
これはアジアに限定した知見として、
考えるべきかも知れません。

この研究に補足的なものとして、
アメリカでほぼ同様の研究が進行中で、
その結果は2016年に出る予定とのことですから、
その内容が明らかになると、
よりこの問題は明確化されて来るものと思われます。

脳内出血の急性期の血圧の目標値については、
まだ明確な基準が存在しませんが、
患者さんの状態を注視しながら、
状況によってはより正常に近いコントロールを目指すことが、
患者さんの状態の改善に、
結び付く可能性があるかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。