骨粗鬆症とビスフォスフォネートの適応について

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は夕方まで先月のレセプトのチェックをして、
それから妻が今日からまた入院したので、
病院に廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日は骨粗鬆症の話です。

骨粗鬆症は、
骨が複数の要因により脆くなることにより、
骨折を起こし易くなる病態で、
骨折はご高齢の方の寝たきりの大きな原因となり、
また背骨の骨折は強い痛みで患者さんを苦しめます。

骨が年齢と共に、
そのカルシウム量が減り、
その構造が脆弱になることは、
ある意味自然なことで、
所謂老化の現われです。

従って、これは病気ではなく、
特に病気としての治療は必要ない、
という考え方も成り立ちます。

ただ、特に女性では閉経後に、
比較的急速に骨が脆くなり、
骨折の頻度も増加します。

そのために閉経後の女性で、
年齢に比して骨の量の減りが大きく、
その若い頃の平均値と比較して、
概ね7割を超えて低下している場合を、
病的と判断しています。

つまりこうしたケースでは、
骨折を予防するための治療を考慮する、
ということになります。

つい最近のNew England Journal of Medicine 誌に、
シカゴ大学の専門医による、
骨粗鬆症治療の実践的総説が載っていました。

非常に興味深い内容でしたので、
それを今日はちょっとご紹介します。

この先生の意見では、
骨のカルシウム量をデキサ法という方法で測定し、
その背骨と大腿骨の頭部で測った数値が、
T-score で－2.5未満を治療の対象としています。
それ以外に、背骨の圧迫骨折や、
大腿骨頚部骨折を、
それまでに起こした方で、
骨の減少傾向のある方も対象に加えます。
ただ、重要な点は、
これはあくまで閉経後の女性に限った方針だ、
ということです。

治療の目的は骨折の予防です。
それも具体的には、
背骨の圧迫骨折と、
大腿骨の頚部骨折の2種類に、
ほぼ限った予防です。

治療の第一選択はビスフォスフォネート製剤です。
現実的に、大規模な臨床試験で、
背骨と大腿骨の、両方の骨折を予防した、
というデータがあるのは、
現状はビスフォスフォネートと女性ホルモン製剤の、
2種類だけだからです。
それも全てのビスフォスフォネートではなく、
アレンドロネート（商品名ボナロン、フォサマック）と、
リセドロネート（商品名アクトネル、ベネット）の２種類のみが、
そうしたデータの存在する薬剤です。
それ以外に副甲状腺ホルモンの注射薬がありますが、
これはちょっと特殊な薬で、
高価で毎日の注射が必要なため、
あまり一般には使用されていません。

ビスフォスフォネート製剤は、
骨に取り込まれ、
骨を破壊する破骨細胞を壊死させる、
という働きを持つ薬剤です。

ただ、骨が壊れなくなるのは、
確かに治療効果として優れたものですが、
実際には骨は造る働きと壊す働きとを、
同時に行なっている訳で、
壊す働きと造る働きが、
スムースにリンクしていないことこそが問題で、
骨を壊す細胞自体が、
別に悪役、ということではないのです。

従って、骨の代謝が抑制され過ぎれば、
却って骨折のリスクが増えるのでは、
という危惧が生じます。

ただ、現時点でビスフォフフォネートにより、
骨折が全体として増加した、
というようなデータはないのです。
トータルで見れば骨折は減り、
骨の含有するカルシウムの量も増えています。

しかし、抜歯後に顎の骨が壊死したり、
大腿骨の通常は骨折し難い部位に骨折が起こったりする、
というような特殊な症状が、
特に長期間この薬を使用した際に、
複数報告されていることは事実です。

この点についての上記総説の著者の見解は、
５年間の使用の後、
しばらくは休薬期間を置く、
というものです。

要するに骨の代謝を抑え過ぎることはいけないのですが、
現在それを感知するような、
簡便な検査は存在しないのです。
ただ、５年間程度の使用については、
ほぼ安全である、というデータが得られているのと、
５年の使用で薬を中断しても、
少なくとも１～２年はその弊害は少ない、
というデータも存在するからです。

ビスフォスフォネート使用中の患者さんへの検査方針は、
使用後１ヶ月で薬剤の副作用の有無をチェックし、
３ヶ月後と６ヶ月後に、
骨の代謝マーカーの検査を行ないます。
そして骨の量の検査を、
使用後１年、３年、５年でそれぞれ施行する、
というスケジュールです。

さて、上記の骨粗鬆症に対する治療指針は、
概ね理に適ったものだと僕は思います。

皆さんはこれと同様の治療が、
日本でも行なわれている、
と思われるかも知れません。

ただ、実際にはこのアメリカの治療方針と、
日本のガイドラインとは、
異なる点が多く存在します。

また、この先生と同じ方針で治療を行なおうと思っても、
日本の健康保険では認められない部分があります。

1例を挙げると、
この先生は治療前と治療後3カ月と6カ月の2回、
骨がどれだけ壊れているかの指標となる、
骨代謝マーカーの検査を推奨していますが、
日本の保険診療では、
この検査は前後2回しか測定することが認められていません。

明日はそうした点を含む、
現在の日本の骨粗鬆症の治療の問題点について、
僕なりに考えたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。