HbA1cを下げると心臓死が増えるのか？：北品川藤クリニック院長のブログ：SSブログ

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HbA1cを下げると心臓死が増えるのか？　[医療のトピック] [編集]

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
朝からカルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

東京は朝から結構本格的な雪です。
でも、パウダースノーですね。

それでは今日の話題です。

今日は糖尿病の話題です。

糖尿病は特有の目や腎臓、
神経の合併症があるばかりでなく、
動脈硬化を強力に進めることによって、
心筋梗塞や脳梗塞の発症を増やし、
現在の大きな死因の、
遠因ともなっています。

ここまでは間違いのない事実です。

さて、糖尿病の治療は、
血糖値を下げることにその主な目標があります。

インスリンが使用出来るようになるまでは、
「糖尿病性昏睡」が、
糖尿病の患者さんの一番の亡くなる原因でした。
血糖値がたとえば1000mg/dl というような状態が続くと、
血液は高度の酸性になり、
昏睡状態になって呼吸は止まってしまいます。

インスリンの注射を使用することで、
この危険が回避されました。
今では「糖尿病性昏睡」で亡くなる方は、
少なくとも適切な治療を受けていれば、
皆無に近いと思います。

これは間違いなく医療の大きな進歩です。

その次に糖尿病の患者さんで亡くなる原因となったのは、
腎臓の働きが悪化することによる、
腎不全での死亡です。

これは透析という技術の進歩により、
まだ不充分な形ではありながら、
少なくともすぐ死に繋がる、
というような危機的な状況からは離脱が可能となりました。

そして、ここで注目されたのが、
所謂糖尿病の「合併症」です。

皆さんも良くご存知のように、
糖尿病特有の合併症として、
小さな血管の障害があり、
その結果として、
腎臓の働きが悪くなります。

それでは、治療を駆使して血糖値を下げれば、
この腎臓の障害は起こらなくて済むのではないでしょうか？

その仮定のもとに、
飲み薬やインスリンを駆使して、
ともかく少しでも多く血糖を下げ、
糖尿病のない人の血糖に近付けよう、
という治療が始められました。
この時の血糖のコントロールの指標として、
血糖値そのものより重視されたのが、
HbA1c という数値です。

これはグリコヘモグロビンとも言われ、
血糖が高いことで変性したヘモグロビンという物質を、
その変性した比率で測定したものです。
当然血糖が高いほど、
その比率も高まります。

ヘモグロビンが分解されて新しく入れ替わるのに、
120日くらい掛かるので、
そこから推測してこの数値は、
大体2～3ヶ月くらいの、
血糖のコントロールを示していると、
考えられています。

この数値が5.7%くらいまでが正常範囲で、
6%を超えると糖尿病の疑いが強くなります。

僕が国際糖尿病学会に出席していた頃、
そうした臨床研究の結果がまとまり、
この数値が7.5%以上になると、
合併症が進み易くなり、
逆に6.5%以下だと進行が抑えられる、
という結果が出ました。

それを元に現在日本糖尿病学会では、
HbA1c が6.5%未満を、
コントロール良好としています。

ここまでも、一応確立した事実です。

さて、現在糖尿病の患者さんで、
一番亡くなられる原因として多いのは、
心筋梗塞です。
海外ではこれが圧倒的ですが、
日本では脳梗塞の多いことにも、
その特徴があります。

そのいずれの病気も、
動脈硬化が原因として起こります。

糖尿病は最も強力に動脈硬化を進める因子ですが、
その原因にはまだ不明の点も残っています。
1つのポイントは、他の合併症が進まないくらいの血糖値でも、
動脈硬化だけは進む場合があることです。

ただ、糖尿病のあるなしで動脈硬化の進み方は違い、
糖尿病とは血糖の上昇する病気なのですから、
血糖値を正常に近付ければ、
すなわちHbA1c を正常に近付ければ、
動脈硬化も進まないだろう、
と多くの研究者は考えました。
それで、持ち得る薬剤を駆使して、
血糖を下げる治療が行なわれたのです。

少しでも血糖が低く、
少しでもHbA1c が低いのが正しい、
というのが、その基本的な理念です。

それを立証するために、
アメリカで大規模な臨床試験が行なわれました。
その結果が発表されたのが、2年前のことです。

ところが…

平均のHbA1c が8%という、
比較的コントロールの悪い患者さんを対象とし、
血糖を強力に下げる治療をしたところ、
理想的な6%未満をターゲットとした群で、
却って心臓病の死亡率の上昇が認められたのです。
その結果、この臨床試験は途中で中止されました。

何故こんなことが起こったのでしょうか？

つまり何でもかんでも血糖が下がれば、
それでOKではないのです。

HbA1c は、血糖コントロールの指標でありますが、
それは糖尿病における死亡を減らすための指標ではなく、
その両者は分けて考える必要があるのです。

ちょっと長くなりましたので、
そのもう少し詳しい分析は、
明日に続けたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

2010-02-18 07:56 nice!(20) コメント(2) トラックバック(0)