抗うつ剤のリスクへの警告とその影響をどう考えるか？

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

先月のthe New England Journal of Medicine誌の解説記事では、
2003年にアメリカのFDAが、
若年者への抗うつ剤の使用が、
自殺企図や自殺を増やす可能性がある、
という警告を出したことの影響を、
その後10年が経過した時点で、
どのように考えるべきか、
という点についての、
立場の違う専門家2人の、
論説を並べて掲載しています。

最初にまずことの経緯をお話して、
それから2つの見解をご説明します。

それではまずは前置きです。

2003年にアメリカのFDAは、
若年者への抗うつ剤の使用が、
自殺企図や自殺を増やす可能性がある、
との警告を出しました。
この端緒となったのはパロキセチン（商品名パキシル）のデータで、
イギリスで2003年の6月に、
パロキセチンの18歳未満の大うつ病の患者さんへの使用が、
禁忌となったのが最も早い行政レベルの対応です。
その後それ以外の抗うつ剤についても、
同様の傾向のある可能性が示唆されました。
2004年にFDAは、
それまでの新規抗うつ剤の臨床試験の結果を解析し、
24試験のうち20試験において、
小児への使用によりうつ病における自殺企図もしくは希死念慮が、
1.66倍増加する可能性がある、
という結果をまとめました。

こうした結果とFDAの対応は、
日本においても大きく報道されましたが、
アメリカにおいても、
勿論大きな注目を集め、
一般へのメディアなどの報道も盛んに行なわれました。

FDAの小児への抗うつ剤についての警告と、
それに伴うメディアの報道は、
果たしてその後の患者さんの予後に、
どのような影響を与えたのでしょうか？

明確な事実は、
この警告が報道された2005年以降に、
抗うつ剤のアメリカでの処方が、
著明に減少した、ということです。

以前ご紹介した今年のBritish Medical Journal誌のデータでは、
2005年から2010年の時期においては、
それ以前と比較して、
小児の患者さんでは31.0%、
若年成人（18から29歳）で24.3%、
成人で14.5%、それぞれ処方数が低下した、
とされています。
そして同じ文献の記載によれば、
同時期に小児と若年成人において、
有意な自殺企図（過量服薬）の増加が、
認められたとされています。

2007年に発表されたthe American Journal of Psychiatry誌の論文では、
同時期の19歳以下の年齢における、
SSRIという抗うつ剤の処方数の変化と、
自殺の頻度の変化との関連を、
アメリカとオランダにおいて検討し、
いずれの国においても、
SSRIの処方数の減少に伴って、
自殺の頻度が増加した、と結論付けられています。

この現象をどのように考えれば良いのでしょうか？

まず第一の見解を提示した記事がこちらです。

この解説記事の著者の見解では、
FDAの報告の元になったデータは、
敢くまで18歳以下の年齢層において、
自殺企図や希死念慮が増加した、というもので、
実際の自殺そのものが増えている、
というデータは存在せず、
24歳以上の年齢層ではその根拠はなく、
65歳以上の年齢層では、
抗うつ剤による自殺予防の効果を示すデータも、
存在しているにも関わらず、
FDAの警告の世間や医療従事者に与えたインパクトは大きく、
全ての年齢層において、
全ての抗うつ剤の使用が自殺のリスクを増加させる、
というように認識されてしまったため、
多くの問題がその後生じてしまった、
という内容が記載されています。

上記の文献に見られるような、
自殺や自殺企図の頻度の警告後の増加は、
本来適切に抗うつ剤で治療される必要のある患者さんが、
適切な処方を受けられなかったために生じた悪影響だ、
と言うのです。

本当に必要な患者さんも、
抗うつ剤に対する負のイメージから、
その使用を拒み、
医療者、特に専門医以外の医師は、
抗うつ剤のリスクを必要以上に重く考え、
必要な患者さんへの処方を控えたのではないか、
と言う考え方です。

警告後の10年でこうした悪影響は明らかなので、
FDAはその警告を修正し、
場合によっては取り下げるべきではないか、
というのがこの著者の主張です。

その一方で全く異なる見解もあります。
こちらです。

並んで掲載された解説記事ですが、
こちらはFDAの警告の正当性を支持しています。

上記の2つの文献に代表される、
FDAの警告により抗うつ剤の処方が減ったために、
自殺や自殺企図が増加するという悪影響が生じた、
という見解については、
行政の資料を示して反論しています。
それがこちらです。

一番上のグラフが、
アメリカにおける年毎の10から17歳の年齢層の、
自殺件数の推移を見たものです。

2003年と2004年の間に谷があり、
その後で2005年に掛けて上昇が認められます。

この部分を強調したのが上記文献の記載ですが、
良く見ると2007年にも減少していて、
その後はまた増加に転じており、
必ずしも明瞭にFDAの警告の前後で、
変化が起きているとは言い難い感じです。

本来警告の後で処方の減少があり、
それと一致して自殺が増えているのであれば、
より関連性が高そうですが、
実際には警告の直後から一時的な増加は起こっていて、
それは警告や抗うつ剤の処方の減少とは、
別個の要因の関与を示しているようにも思われます。

British Medical Journalの文献では、
警告後に過量服薬が増加したと言っているのですが、
一番下のグラフを見ると、
それも都合の良い部分のみを強調しているように思えます。

つまり、
FDAの警告後に、
全ての年齢層で抗うつ剤の処方が減ったことは事実ですが、
その影響がどのようなものであったのかは、
そう単純に言えるようなものではなさそうです。

この第2の解説記事の著者は、
処方の減少により、
より重症で抗うつ剤の必要性の高い患者さんのみに、
治療が行なわれるようになったので、
むしろ良い影響が表れている、と主張されていますが、
実際には近年、より自殺企図も自殺も増加はしているので、
そう断言するのも難しいという気がします。

このように抗うつ剤の処方量と言う点では、
FDAの警告以降で、
世界的にかなり大きな変化があったのですが、
その影響をどう考えるかは、
多くの異なる見解があり、
解釈は非常に難しいのが実際だと思います。

単純に一方向の言説のみを理解して、
そのまま鵜呑みにはすることなく、
より広い視野で現象を捉える視点を、
常に意識することが求められているのではないでしょうか？

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 1

医師は何故社会環境が悪くなったとは考えないのでしょうか。
一般的な感覚である、文系的な視点がかけています。
by ななし (2014-12-17 15:48)