急性心筋梗塞（ST上昇型）の初期治療について

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
急性心筋梗塞の初期治療についての論文です。

心臓を栄養する冠状動脈という血管に異変が起こり、
胸が急に苦しくなったり痛くなったりする「心臓発作」を、
現在ではひとまとめにして、
「急性冠症候群」と呼んでいます。

この中で、
心臓を栄養する血管が、
完全に詰まってしまい、
放っておけば心臓の一部の筋肉が、
死んでしまうような状態のことを、
「ST上昇型急性冠症候群」もしくは、
「ST上昇型心筋梗塞」と呼んでいます。

これは、
心臓の血管が詰まった状態が続くと、
心電図のSTという部分が、
2つ以上の誘導で、
概ね1~2ミリ以上上昇する、
という知見が得られていることから、
名付けられています。

まあ、
一般的にイメージする、
「急性心筋梗塞」というのは、
概ねこの「ST上昇型急性冠症候群」のことです。

このST上昇型急性冠症候群の治療には、
血液に血栓溶解剤と呼ばれる薬を注射して、
血栓を溶かす血栓溶解療法と、
血管からカテーテルを挿入して、
詰まっている血管に風船を入れたり、
ステントと呼ばれる金属の管を入れたりする、
経皮的冠インターベンション、
そして心臓バイパス手術があります。

このうち、
最近の進歩が著しいのが、
カテーテル治療で、
手元にある平成10年という古い資料でも、
半数近くの患者さんが、
この方法による治療を受けています。

日本の現行のガイドラインにおいても、
その症状が出現してから12時間以内であれば、
第一選択の治療はカテーテル治療となっています。

ただ、
現行でも欧米では、
カテーテル治療より血栓溶解療法が、
多く施行されています。

あるデータによると、
発症から1時間以内であれば、
血栓溶解療法よりカテーテル治療を行なった方が、
患者さんの生命予後は良いけれど、
それを越えると必ずしもそうは言い切れない、
という結果が得られています。

ここにおいて問題は、
発症から数時間が経過した、
ST上昇型急性冠症候群の患者さんにおいて、
先に血栓溶解療法を施行した上で、
その後にカテーテル治療を行なった方が良いのか、
それとも少し時間は遅れても、
まずはカテーテル治療を優先させた方が良いのか、
という点にあります。

心臓を栄養する血管が詰まった状態が、
長く続けば続くほど、
その血管が元に戻る可能性は低くなり、
患者さんの予後は悪くなります。

この観点から考えれば、
直ちにカテーテル治療を行なうのが困難だとすれば、
まず血栓溶解剤を使用して、
それからカテーテル治療の出来る施設に運んだ方が、
より予後は改善するのではないか、
という推定が成り立ちます。

しかし、
その一方で血栓溶解療法は、
出血の危険性を高めますから、
脳出血などの合併症が起こることがあり、
それでは却って患者さんの予後を悪くする可能性もあります。

そこで今回の文献においては、
2008年から2012年に世界15ヵ国の99の施設において、
発症後3時間以内に施設に到着し、
それから1時間以内のカテーテル治療の実施が困難な、
1892名のST上昇型急性冠症候群の患者さんを対象とし、
くじ引きで2つの群に割り付けています。

一方はまず血栓溶解療法を施行して、
割り付け後6～24時間以内に、
血管造影で病変の再開通の有無を確認し、
必要に応じてその時点でカテーテル治療を行ないます。
もう一方では血栓溶解療法は施行せず、
可能な段階でのカテーテル治療を行ないます。

要するに発症1時間以内であれば、
カテーテル治療の方が予後が良いことが分かっているのですが、
それ以降になると、
必ずしも血栓溶解療法とのどちらが良いのか、
分かっていないので、
それを確認しよう、と言うのです。

その結果…

発症後30日までの、
患者さんの死亡やショック、重症心不全や梗塞の再発の発症率は、
血栓溶解療法を先行させた場合に12.4%であったのに対して、
カテーテル治療を優先させた場合には14.3%となりました。
つまり、血栓溶解療法を行なった方が、
予後が良い傾向にありましたが、
これは統計的には有意ではありませんでした。

一方で脳出血の合併症は、
血栓溶解療法施行群で、
カテーテル治療群より5倍多く発症していました。

ただ、
この脳出血の合併症は、
高齢者で多い傾向があったため、
試験の途中でプロトコールが変更となり、
75歳以上では血栓溶解剤の量を半分に減量することが認められ、
それ以降は両群の有意差は消失しています。

今回の結果をどのように考えれば良いのでしょうか？

上記の文献の著者らは、
概ね発症後3時間以内の搬送で、
その後1時間を越える時間が、
カテーテル治療までに要する場合には、
まず血栓溶解療法を、
その患者さんの出血リスクに応じて、
その使用量は調節して行ない、
その後に血管造影と必要あればカテーテル治療を行なうのが、
患者さんの予後を改善する可能性が高いのでは、
という判断に立っています。

しかし、
データを見る限り、
明確な優位性は示されていないので、
にわかに賛同はしかねるように思います。

現行の日本のガイドラインにおいても、
あまり明確に血栓溶解療法の適応は決められておらず、
発症後12時間以内であれば、
原則としてカテーテル治療を先行させる方針が示されています。
日本人では脳出血のリスクは、
欧米より高く見積もった方が良いことも考えると、
問題は如何に速やかに、
発症直後の患者さんを、
カテーテル治療が即時可能な施設に搬送するか、
という点に重点を置くべきもののように思います。

しかし、
その一方で救急医療の崩壊のような事態が、
地域によっては顕在化しているのも事実ですから、
カテーテル治療までにどの程度の時間を要する場合に、
血栓溶解療法を先行させるのかについては、
地域の特性に合わせたマニュアルのようなものが、
必要になるのではないかと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。