ノロウイルス腸炎を巡る幾つかの話題

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

ここ数日レセプトの確認が突貫で、
厳しい日々が続いています。

今週から診療所でも、
インフルエンザの患者さんがみえるようになりました。

今のところ、
全員がA香港型です。

それでは今日の話題です。

ノロウイルスによる胃腸炎が、
全国的に流行しています。

ノロウイルスは感染性の胃腸炎を起こす、
所謂冬のお腹の風邪としては、
最も頻度の高いものですが、
食中毒の原因ウイルスとしても、
圧倒的に多く、
施設や病院などでの集団感染でも大きな問題となります。

診療所でも1カ月ほど前から、
感染する患者さんが急増するようになりました。

ウイルス性腸炎の中では、
ロタウイルスの腸炎は、
小さなお子さんには流行しますが、
大人では殆ど症状を出しません。

その一方でノロウイルスの腸炎は、
お子さんでも大人でも、
同じように重症化する点にその大きな特徴があります。

その典型的な症状の経過は、
まず前触れのない急激な吐き気と嘔吐で始まり、
もどした後で今度は下痢になります。
寒気を伴って全身の痛みと共に、
発熱も起ります。
嘔吐した日の夜に熱の上がるのが典型的で、
その半日くらいが地獄ですが、
通常は翌日には熱も下がり、
吐き気も楽になり、
水分も少しずつは摂れるようになります。
ただ、下痢はむしろ翌日から本格化して、
その改善には数日から1週間程度は掛かります。

ただ、冬場の胃腸風邪には、
こうしたウイルス性以外に細菌性のものもあり、
その鑑別は症状のみからは困難な場合も多くあります。

実際には、
ノロウイルス腸炎と症状から診断されても、
カンピロバクターや病原性大腸菌による、
感染性胃腸炎であるケースが、
結構あるように思います。

個人的な僕の鑑別点としては、
細菌性の腸炎では、
嘔吐はそれほどではなく、
腹痛が強く、
熱はさほど上がらず、
便は濃い茶色や黒っぽくなり、
時には血便になります。

細菌性腸炎の診断は、
便を培養すれば確定し、
ノロウイルス腸炎の診断は、
数年前までは一般臨床では困難でしたが、
迅速キットが保険適応されたので、
3歳未満と65歳以上、及び免疫抑制状態という、
非常に限定的な形ですが、
健康保険でも診断が可能になりました。

この診断をどのような患者さんに対して行なうかは、
医療者でも意見の分かれるところで、
一定の見解はありませんが、
僕自身はまず上記のような症状から、
どちらかの当たりを付け、
症状が軽ければ敢えて検査はしませんが、
症状に重症感のある場合には、
細菌性腸炎の疑いが強ければ培養を、
ウイルス性の疑いが強ければロタの抗原の迅速診断を、
行なう方針としています。

診断しても治療は左程変わらないので無意味だ、
という見解の先生もいらっしゃいますが、
僕はそうは思いません。

カンピロバクターであればギランバレー症候群、
病原性大腸菌であれば溶血性尿毒症症候群と、
注意すべき病態が存在しますし、
多く患者さんを診る臨床医として、
検査による診断と照らし合わせて、
臨床診断の技術と勘とを磨くことは、
これから診察する患者さんのためになることだからです。

さて、ノロウイルスとはどのようなウイルスでしょうか？

その発見は実は意外に最近のことです。

1968年にアメリカのノーフォークで集団発生し、
それがノーフォークウイルスと命名されました。
その後同種のウイルスを一まとめにして、
2002年の国際会議の決定により、
ノロウイルスという名称で呼ばれるようになったのです。

ノロウイルスは通常口から侵入し、
小腸に感染するのですが、
この時小腸でノロウイルスが付着するのが、
小腸粘膜にある血液型抗原である、
ということが近年明らかになって来ています。

A型とかO型という、
あの血液型の抗原です。

元々のノーフォークウイルスの研究では、
このウイルスは何故かO型とA型には感染し易く、
B型とAB型には殆ど感染しなかったのです。
これはどうやらB型の抗原があると、
このウイルスには感染し難いのではないか、
ということになり、
その後血液型抗原とノロウイルスに関する、
研究が進められました。

血液型には分泌型と言って、
唾液などに血液型抗原が検出される方と、
検出されない方がいます。
犯人は非分泌型だった…
というようなミステリーが、
一時期はよくありましたね。

非分泌型では抗原が小腸の粘膜でも発現しないので、
ノロウイルスの感染も起こり難くなります。

つまり、血液型の種類によって、
またそれが分泌型かそうでないかによって、
ノロウイルスによる感染の起こり易さは違うのです。

元になったノーフォークウイルスは、
非分泌型では感染はしません。

しかし、ノロウイルス全体で言うと、
これには色々な種類があり、
そのウイルスのタイプによって、
どのような小腸の抗原を認識し、
そこに付着するかというタイプが異なります。

現在最も流行しているノロウイルスのタイプは、
GⅡ/4株と呼ばれるものです。

このタイプのウイルスは、
非常に強力な感染力を持ち、
あまり血液型の違いにより、
感染のし易さに違いはないようです。
ただ、非分泌型であれば、
矢張り感染力は落ちます。

日本人の4割は完全な非分泌型ではないけれど、
血液型抗原の分泌量は少ないタイプの、
遺伝子変異を持っているので、
そうした方ではノロウイルスの感染は、
起こり難くなる可能性が高い、
と考えられます。

つまり、たとえば生ガキにノロウイルスがいたとしても、
それを食べた人の体質によって、
胃腸炎のような症状を起こす人もいれば、
起こさない人もいるのです。
そして、おそらくは起こし難いタイプの人は、
血液型抗原の非分泌型なので、
その傾向は生涯変わらない、
と言ってほぼ間違いはないと思います。

ノロウイルスは正20面体で、
電子顕微鏡では「ダビデの星」のように見えます。
1968年まで見付からず、
それから急速に広がりを見せ、
血液型抗原を認識して感染を起こすなど、
非常に面白くかつ奇怪な存在です。

まあ、現実にはそうしたことはないのでしょうが、
人間によって造られた病原体ではないのかしらと、
ＳＦ的な想像がかき立てられるところがあります。

現状ノロウイルスに著効するような薬はありません。
リバビリンのような抗ウイルス剤が試されたこともありましたが、
臨床試験の結果は失敗しています。
ニタゾキサニドという、
クリプトスポリジウムという原虫症に使用する薬剤が、
ノロウイスルとロタウイスルの腸炎の症状期間を短縮した、
という文献がありますが、
病原体自体を早期に排除した、
というようなメカニズムではないようで、
一般的な治療とはなっていません。

従って、
脱水を補正しつつ回復を待つ、
ということになります。

ロタウイルスにはワクチンがあり、
昨年からお子さんへの接種が日本でも開始されましたが、
ノロウイルスのワクチンは、
まだ開発の途上にあり、
しばらくは時間が掛かりそうです。
臨床試験の結果は以前記事にしましたが、
成功とは言えないものでした。
http://blog.so-net.ne.jp/rokushin/2011-12-13

ノロウイルス関連で、
最近もう1つ話題になっているのは、
免疫不全の患者さんや、
抗癌剤や免疫抑制剤の使用で、
免疫の抑制状態にある患者さんでは、
ノロウイルスの慢性感染が成立し、
数か月から数年も、
下痢症状が続き、
ウイルスも身体から排除されない、
という知見です。

問題はこうした患者さん自身の、
不快な症状にもありますし、
こうした患者さんの体内で、
ウイルスの変異が起こり易く、
それが新たな流行のきっかけの1つのなっているのではないか、
という危惧にもあります。

慢性感染の患者さんの体内で、
ノロウイルスが培養され保存されているのです。

ただ、個人的な僕の見解としては、
急性感染の筈のウイルスやバクテリアが、
特に免疫不全状態とは思えないのに、
慢性感染に移行することは、
胃腸炎などではしばしばあることで、
ここには急性感染とは別箇の感染維持のメカニズムが、
働いているのではないか、
と思います。

帯状疱疹が一生で2回は罹らない、など、
感染症の分野では、
教科書に真っ赤な嘘が書かれていることが多く、
先入観を持つことなく、
実際に起こっている現象を見る目が、
臨床医には必要であるように思います。

ノロウイルスによる腸炎は、
自然な回復を待てば良い、
と訳知り顔の方は言われますが、
現実には免疫がウイルスを排除出来ない事例が、
結構存在しているのです。
特に免疫不全の患者さんでは、
そのために慢性の下痢に苦しんでいるケースがあります。

そうした意味で、
ワクチンの開発と共に、
今後のウイルスの変異の可能性などを考えると、
有効な抗ウイルス剤の開発も、
急務と言えるのではないかと思います。

今日はノロウイルス腸炎をめぐる最近の話題を、
まとめてお送りしました。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 8

＞人間によって造られた病原体ではないのかしら
なんてお医者様が考えちゃうウィルスって面白いですね
薬早くできてほしいです～
by chima (2012-12-08 17:14) 

chimaさんへ
コメントありがとうございます。
ノロウイルスは色々と謎が多いて面白いですね。
by fujiki (2012-12-10 08:08) 

数年前、ノロウイルスに感染し、地獄のような体験をしてから、毎年冬が来るたび、恐れています。しかも、子供が保育園に通っているのでなおさらです。ワクチン早くできてほしいです～。１００万円でも買います。。
早くできてほしいあまり、自分で開発したいぐらいです。（できることなら）
乳酸菌が腸内環境を整え、免疫力を高めて、感染しにくくなるのは本当ですか？？
by yukko (2012-12-11 22:24) 

yukko さんへ
コメントありがとうございます。
乳酸菌の話は、
全く事実無根とは思いませんが、
過度な期待は持たない方が良いように思います。
by fujiki (2012-12-14 08:10) 

初めまして。
ノロウイルスのことを調べていたら、こちらにたどり着きました。
ノロは私自身、冬の時期に二度かかって入院して地獄な目にあいました。子供もよくかかり、冬場はしょっちゅう脱水で入院しています。今年は大流行、ということでビクビクした毎日を過ごしています。
ワクチンはまだ発展途上なのですね。早く使えるようになるよう、心から願います。はっきり言って、インフルエンザよりキツかったです。

by miho (2012-12-30 15:37) 

まさに、うちの息子(5)が、免疫不全のノロウィルス慢性下痢状態が続き、
ニタゾキサニドを今日から試しているところです。

げっそりと痩せ、もうこれが効かなければ、長生きできないと言われました。いろいろな病気な知的もあり、移植も難しい状態です。
少しは改善されるように祈るのみです。参考にさせていただきました。ありがとうございました。
by 三浦 (2013-05-23 23:05) 

miho さんへ
大変遅いレスになりまして申し訳ありません。
コメントありがとうございました。
by fujiki (2013-05-25 06:22) 

三浦さんへ
お子さんに効果があると良いのですが…
病状が落ち着くことをお祈りしています。
コメントありがとうございました。
by fujiki (2013-05-25 06:23)