癌検診の有効性と「癌」という言葉の問題

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

先月のJAMA誌の解説記事です。

他の識者の方も取り上げていますが、
非常に興味深い内容なので、
ご紹介をさせて頂きます。

「癌」という言葉は、
現代においては一種特別な意味合いを持っています。

死に結び付く病気の代名詞のように語られ、
「癌と戦う」という行為が英雄的に語られたこともあり、
逆に「癌と闘うな」というフレーズが、
医療への不信の代名詞のように語られることもあります。

かつての名作映画、黒澤明の「生きる」では、
胃癌であるという宣告が、
「死」そのものの代名詞のように、
ある種の記号として語られていました。

ただ、実際には、
一口に胃癌と言っても、
その内容は千差万別ですし、
放っておいても何ら問題のないものから、
仮に早期に診断がなされても、
死を避け難いような深刻なものまであります。

胃癌においてすらそうなのですから、
身体に生じる全ての悪性の腫瘍を一括りにして、
「癌」と名付けるような行為は、
本来はあまり妥当なものではないように思います。

これは決して日本だけの傾向ではなく、
上記の論説の記載の中にも、
Cancerという言葉が、
矢張り不吉で死に結び付く概念として、
英語圏の人々の心にも、
強い印象を残していることが書かれています。

さて、
癌というものが実際に存在する以上、
それに対して医療は対応策を練ります。

それは1つには手術や抗癌剤、
放射線、遺伝子治療などの、
治療法の進歩であり、
もう1つはなるべく早期に発見し診断するという、
診断技術の進歩です。

癌はその癌の持つ性質により、
それぞれの速度で大きさを増して、
ある地点に達した時に、
人間の身体に害をなします。

従って、
よりその癌が小さいうちに、
癌を発見し治療を行なえば、
治癒率は上昇し、
要するに癌で亡くなる人は少なくなる、
と予想されました。

そして、
癌が小さなうちに、
時にはまだ癌になる前の段階で、
発見するための手段として、
30年以上前から積極的に行なわれた方法が、
「癌検診」です。

癌検診というのは、
通常その特定の癌のリスクが高い対象者に対して、
特定の検査を行ない、
より早期の癌を発見して、
治療に結び付けよう、
という手法のことです。

当初の想定としては、
癌検診を導入することにより、
発見の比率が増加するので、
癌の患者さんは一時的には増えますが、
より早期のうちに癌が見付かるので、
進行した癌は減少し、
その結果として、
癌の死亡率も減少すると考えられました。

しかし、
皆さんも概ねご存じのように、
現実はそのようにはなっていません。

何故そうならないのかと言うと、
癌検診には過剰診断という問題があるからです。

こちらをご覧下さい。

上記の解説記事に付せられた図表です。

癌検診の有効性を、
その癌の性質毎に整理したものです。

人口当たりの癌の発生率が、
1975年と2010年とでどのように変化したのかという点と、
その癌の死亡率が、
これも1975年と2010年とでどのように変化したのかを、
それぞれ比較検討しています。

仮に理想的な癌検診が30年続けられたとすれば、
癌の発症率も癌の死亡率も、
いずれも低下している筈です。

そうして見てみると、
真ん中の大腸癌と子宮頚癌に関しては、
そうした効果が表れていることが分かります。

1975年と比較して、
2010年においては、
大腸癌と子宮頚癌の発症頻度はいずれも減少し、
その死亡率も明確に減少しています。

これはつまり、
適切な癌検診を行なうことにより、
早期の癌が見付かるようになり、
その癌が治療されることによって、
進行した癌が減ったので、
死亡率が減少した、
と考えることが出来ます。

大腸癌も子宮頚癌も、
その癌の発症の過程が分かっています。
子宮頚癌はヒトパピローマウイルスの感染等を誘因として、
細胞の異形成の変化が、癌へと進行し、
大腸癌は腺種性のポリープが、
遺伝子変異を連鎖させて、
癌に進行することが分かっています。

つまり、
前癌状態が明確で、
それが高率で癌化することが分かっていて、
しかもその進行は、
それほど早いものではなく、
かと言ってその人の生涯よりはずっと短い期間で、
癌になるのです。

こうした「ある種都合の良い癌」では、
前癌状態で処置をすることにより、
癌の発症自体を、
減らすことが可能となるのです。

非常に癌検診向きの癌で、
こうした癌では検診は、
期待通りの効果を挙げるのです。

その一方で、
上段の癌はまるで事情が違います。

乳癌も前立腺癌も、
1975年と比較して2010年では増加していますが、
その死亡率は低下しています。

30年間以上検診をしても、
癌の発症が増えている、ということは、
放っておいても生涯何の影響も与えず、
命に関わることはなかった癌を、
多く発見している、
という現象を示唆しています。

ただ、死亡率が減っているという事実は、
一定の比率の患者さんは、
適切な時期に治療を受けることにより、
死亡を回避しているという効果があった、
ということを示唆していますし、
この間の治療の進歩も反映しています。

肺癌では発症率は変化していませんが、
実際には早期癌の発見が増えている一方、
進行癌はそれほど減ってはいません。

癌検診は無効ではありませんが、
その効率はあまり良いものではなく、
治療の必要な癌を発見する一方で、
より多くの治療の必要ではない「癌」を、
過剰に診断し過剰に治療している、
ということを示しています。

つまり、
効率の良い検診とは言えません。

下段の甲状腺癌と皮膚癌は、
検診により格段に発症率は増加していますが、
死亡率には差がないか、
むしろ増加しています。

勿論癌の発症率は検診のみで変わる訳ではなく、
生活習慣や環境要因などの影響も、
当然考えられる訳ですが、
これだけ著明な変化は、
矢張り検診の影響を示唆するものですし、
30年以上の検診で実際には予後は改善せず発症も減らないとすれば、
検診があまり意味を成していない、
ということは明らかです。

そこでポイントは、
有効な検診をする、
ということです。

有効な検診とは、
それを続けることにより、
進行した癌の患者さんが減り、
結果として癌の死亡率が減少するような、
効果のある検診、ということです。

そのためにはまず、
癌検診の有効な癌を選んで検診を行なう、
という選択が大切です。

放っておいても一生命には関わらない癌を、
発見することは過剰診断ですし、
それを治療することは過剰な治療です。

そうした診断や治療が実際には、
肺癌においても乳癌においても、
前立腺癌においても甲状腺癌においても、
行なわれているのです。

前癌病変の中には、
それほどの高率には癌にならないものもありますし、
組織は癌であっても、
その人の生涯に影響を与えないような、
大人しい性質のものもあります。

現状はそうした病変と、
進行する病変とを、
厳密に見分ける方法はあまりありませんが、
そうした試みは甲状腺癌においても乳癌においても、
色々と行なわれていますし、
一定の成果を挙げつつあるものもあります。

将来的にはそうした大人しい癌や前癌病変を、
診断しない、見付けない、治療しない、
ということが、癌検診の有効性を高める上で、
不可欠の視点になります。

上記解説の提言の中では、
今後はそうした大人しい癌については、
もう癌という言葉自体を使わないようにしよう、
というような見解も述べられています。

その一方で現時点で早期に発見しても、
その治療効果が期待出来ないような、
悪性度の高い癌については、
これも癌検診の対象からは外す、
という思い切りが必要です。

治療効果が上がり、死亡率が明確に減少することが期待され、
早期に発見することにより、
進行癌の比率が減少することが予想される検診のみが、
施行する意味のある検診である、
という考え方です。

一部の方が言われるように、
全ての癌検診が無駄、ということはありませんし、
検査はすればするほど有用性が増す、
というものでもありません。

個人の立場に立てば、
検診という自費の検査のジャンルであれば、
一定の理解の下に、
どのような検査をすることも自由だと思いますが、
本来治療の必要のない病変を発見して、
その不安に怯えたり、
不必要な治療をすることは、
かなり大きな身体的精神的ダメージを蒙ることであり、
その点もよく理解した上で、
検診は受ける必要があると思いますし、
どのような検診が有用性が高く、
どのような検診がそうではないのか、
と言う点については、
医療者は常に理解を深め、
一般の方にご説明する義務があるように思います。

いずれにしても、
全ての癌検診を一括りにして、
それが「無駄」であるとか、
逆に「有効」であるというような言説や、
慎重に読めばそうは書かれてはいなくても、
そういう印象を与えるように、
意図されているような言説については、
それこそが有害無益であり、
非科学的なものだということは、
最後に強調しておきたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。