男性ホルモン治療と深部静脈血栓症のリスク

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
男性ホルモンの治療とその副作用についての論文です。

この問題については過去にも何度も記事にしています。
しかし、まだ結論は出ていません。

女性に更年期があり、
様々な体調不良の原因となるように、
男性にも更年期のような、
男性ホルモンの低下が加齢に伴って起こり、
それによって、
多くの体調不良が起こっているのではないか、
という推測は、
以前よりされてきました。

具体的には疲労感や抑うつ、
運動機能の低下、
性欲や性機能の低下などが、
男性ホルモンの低下と関連のある可能性を指摘されていました。

しかし、
それでは男性ホルモンの補充により、
そうした症状が改善するのか、
と言う点については、
性欲や性機能には一定の効果は見られるものの、
それ以外の症状については、
これまであまりポジティブな結果が得られていません。

それどころか、
心血管疾患のリスクが、
男性ホルモンの補充により増加するのでは、
という弊害を示唆するようなデータも発表されています。

日本では2007年にLOH症候群という名称の元に、
男性更年期を血液の遊離テストステロン濃度で診断し、
主に注射薬の男性ホルモン製剤で、
その治療を行なうというガイドラインを発表し、
一時的はテレビや週刊誌などでも、
画期的な治療として盛んに取り上げられました。

しかし、この日本の独自基準には多くの問題があり、
今ではあまりその通りに治療をされる先生は、
ガイドラインの作成に関わった先生の中でも、
あまりいらっしゃらないようです。

ただ、それではどんな場合においても、
高齢者に対する男性ホルモン補充療法が無意味で有害なのか、
というと、
そうは決してそうは言えないと思います。

男性ホルモンの使用により、
心血管疾患のリスクが増加するという知見にしても、
そうした増加はない、
という報告も存在しています。

2003年にアメリカ医学研究所（IOM）は、
男性ホルモン補充療法の厳密な検証の必要性を提言しています。

それを受ける形で、
2016年2月のthe New England Journal of Medicine誌に、
高齢者への男性ホルモン補充療法の効果についての、
精度の高い臨床研究が発表されました。

65歳以上で、
血液の男性ホルモンであるテストステロンの濃度が、
275ng/dL未満と低値であり、
うつ傾向や性欲低下、身体能力、疲労感などの指標が、
病気ではないものの低下を示していて、
男性更年期の症状が疑われる、
トータル790例を登録し、
対象者にも実施担当者にも分からないように、
くじ引きで2つのグループに分け、
一方はテストステロンのゲル剤を毎日塗布し、
もう一方は偽薬を塗布して、
1年間の経過観察を行なっています。

前立腺癌の既往や、
前立腺癌のリスクの高い場合、
3ヶ月以内の心筋梗塞や脳卒中の発症、
不安定狭心症や高度の心不全、
収縮期圧が160を超えるような高血圧、
顕性のうつ病などの患者さんは、
対象から除外をされています。
こうした項目に当て嵌る人は、
男性ホルモンの補充により、
リスクがあると想定されるからです。

その結果…

テストステロンゲルの使用により、
血液のテストステロン濃度は、
19から40歳の年齢層の基準値まで上昇しました。
このテストステロン値の増加は、
対象者の性欲や性衝動、勃起機能の改善と相関していました。
ただ、この性機能の改善は、
あまり持続的なものではなく、
勃起機能の改善は、
バイアグラのような勃起機能の改善のための薬剤の効果より、
低い有効性しか示してはいませんでした。

身体機能試験では、
解析法により若干の差が認められ、
活力試験では有意差はなく、
うつ尺度でも若干の差が認められました。

有害事象は副作用については、
両群で差がありませんでした。

男性ホルモン濃度の低い高齢者に、
男性ホルモンの補充療法を行なうと、
性欲の改善以外にも、
気力や体力に若干の改善が認められます。

しかし、その差は軽微なもので、
最も差が明瞭な性欲の改善についても、
勃起機能に限定すれば、
バイアグラのような薬剤に劣る程度の効果です。

1年程度の使用においては、
リスクのあるような事例を除外すれば、
比較的安全な治療だと考えられます。

ただ副作用として問題になる点は他にもあります。

それが深部静脈血栓症やそれによる肺塞栓症などのリスクの増加です。

2014年にアメリカのFDAは、
男性ホルモン製剤のラベルに、
静脈血栓症のリスクに注意するようにとの警告を指示しています。

ただ、実際にはあまり精度の高いデータで、
男性ホルモン製剤による静脈血栓症のリスクの増加が、
実証されているということはありません。
比較的小規模の疫学データが数種類あるのですが、
その結論も一定していません。

そこで今回の研究では、
イギリスのプライマリケアのデータを活用して、
深部静脈血栓症とそれに伴う肺塞栓症の事例19215例と、
909530例のお年齢をマッチしたコントロールとを比較し、
男性ホルモンの治療と静脈血栓症の発症との関連を検証しています。

その結果…

男性ホルモン未使用と比較して、
男性ホルモンを使用した患者さんでは、
深部静脈血栓症のリスクは1.25倍増加する傾向を示しましたが、
統計的に有意ではありませんでした。
（95％CI;0.94から1.66）
ただ、これを男性ホルモン使用開始後半年の期間に限ると、
そのリスクは1.63倍（95％CI;1.12から2.37）有意に増加していました。
そのリスクは半年を経過すると低下し、
中止により下降していました。

つまり、使用後半年に限っては、
男性ホルモン治療は深部静脈血栓症のリスクを増加させるので、
その点についての慎重な観察が必要であると考えられました。

男性ホルモン補充療法については、
色々と問題点が浮上する一方、
その効果を期待する声も根強くあり、
現時点では明確な結論に至っていません。
今後の検証と知見の蓄積を注視したいと思いますし、
どうか皆さんも、
一方的で断定的な意見については、
惑わされないようにして頂ければと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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