DPP4阻害剤とメトホルミン併用の生命予後への影響（2015年台湾のデータ）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今年のAnn Intern Med.誌に掲載された、
メトホルミンに上乗せで使用した、
SU剤とDPP4阻害剤の作用と安全性とを検証した、
台湾発の論文です。

DPP4阻害剤は日本で特に多く処方されている、
飲み薬の糖尿病治療薬です。
シタグリプチン（商品名ジャヌビア、グラクティブ）、
ビルダグリプチン（商品名エクア）、
アログリプチン（商品名ネシーナ）、
リナグリプチン（商品名トラゼンタ）、
サキサグリプチン（商品名オングリザ）、
アナグリプチン（商品名スイニー）
などがあります。

この薬の効果は、
主に食後血糖をマイルドに下げることで、
少なくとも単独の使用においては、
低血糖を起こし難いことは間違いがありません。

しかしながら、
その長期の安全性という観点では、
必ずしも満足のゆく結果が得られてはいません。

2型糖尿病で生命予後に最も影響を与えるのは、
心血管疾患の発症です。

インスリンなどの治療の進歩により、
血糖上昇自体が生命予後に直結することは殆どなくなりましたが、
糖尿病の患者さんにおいて、
心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患の、
発症率が非常に高く、
その生命予後も悪いことは、
その治療における最も大きな問題です。

その意味で糖尿病の治療薬は、
血糖値を改善するだけではなく、
心血管疾患の発症リスクを下げ、
長期の生命予後を改善することが、
求められているのです。

しかし、実際にはこれはかなり高いハードルです。

サキサグリプチンとアログリプチンの心血管疾患への影響を、
比較検証した、
SAVOR-TIMI53とEXAMINEと名付けられた臨床試験では、
両者の薬剤とも、未使用と比較して、
心血管疾患のリスクを低下させるような効果は、
有意には認められませんでした。

更には予想外の結果として、
サキサグリプチンの試験においては、
心不全による入院のリスクが、
有意に1.27倍高まるとするデータが報告されました。

その一方で今年の6月のNew England…誌に掲載された、
偽薬とシタグリプチンとを比較した臨床試験では、
心血管疾患による死亡や、
心筋梗塞、脳卒中などの発症リスクは、
両群で有意な差はなく、
心不全による入院のリスクにも差はない、
という結果が報告されています。

今回のデータは台湾において、
メトホルミンによる治療を行っている2型糖尿病患者で、
そこにDPP-4阻害剤を上乗せした10089例を、
SU剤を上乗せした10089例とマッチングさせて、
平均観察期間3.3年での予後を比較しています。
患者さんの平均年齢は58歳くらいです。
DPP-4阻害剤はシタグリプチン、ビルダグリプチン、
サキサプリプチンの3剤が使用されています。

これは事例は多いのですが、
患者さんを登録してくじ引きで治療を分けるような試験ではなく、
健康保険の膨大なデータを解析して、
後から比較したものです。

その結果…

メトホルミンにDPP-4阻害剤を上乗せした群は、
SU剤を上乗せした群と比較して、
総死亡のリスクが37%、
心血管疾患のリスクが32%、
脳梗塞のリスクが36%、
そして低血糖のリスクが57%、
それぞれ有意に低下が認められました。
心筋梗塞と心不全による入院のリスクには、
両群で有意な差は付きませんでした。

今回の結果は、
糖尿病の臨床において、
これまでにも言われていたことを、
再度確認するようなものになっています。

メトホルミンを基礎薬として使用して、
治療効果が不充分である時に、
まず使用するべき薬は、
血糖降下作用は強力であるけれども、
低血糖を来し易いSU剤よりも、
低血糖を来し難いDPP-4阻害剤の方が、
生命予後の観点からは望ましい、
という結論です。

ただ、使用されているSU剤は、
トルブタミドなど、
低血糖を来し易いタイプの薬が多く含まれていて、
低血糖を来し難いタイプのSU剤を使用した場合には、
よりその差は少なくなることは想定されます。
更には偽薬との比較はないので、
DPP-4阻害剤が心不全の入院を増やすのか、
という問題については、
明確に結論が得られるようなものではありません。

総じて、
DPP-4阻害剤には、
SU剤と比較して低血糖が起こり難い、
というメリットのある点は間違いがありませんが、
それが本当に患者さんの予後の改善に結び付くかどうか、
という点については、
まだ結論は出ていないと考えた方が良さそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。