心房細動の患者さんに対するジゴキシンの使用リスクについて（2015年Lancet誌）

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今月のLancet誌に掲載された、
心房細動の患者さんに使用した場合の、
ジゴキシンの予後に与える影響を検証した文献です。

ジゴキシン（ジギタリス）は、
非常に古くから使用されている心不全の治療薬で、
脈拍を下げて心臓の負荷を減らし、
心臓の収縮力を高める作用があるとされています。
（ジゴキシンはジギタリス製剤の1つですが、
実際に使用されているのは殆どジゴキシンなので、
ほぼ同義とお考え下さい）

20年くらい前までは、
心不全治療の基礎薬として広く使用されましたが、
ACE阻害剤などの血管拡張剤の効果が、
多くの精度の高い臨床試験で確認されるようになると、
その用途は一気に狭まりました。

その有効性のデータも、
あまり精度の高いものではなく、
ジギタリスは血液濃度を測定しながら、
慎重に使用しないと、
ジギタリス中毒と言って、
血液濃度が増加した場合に、
重篤な不整脈や胃腸症状などが出現するため、
使用にリスクの高い薬であることもあって、
その使用頻度は、
近年減少しています。

ただ、心房細動という不整脈で、
脈が早く動悸などの症状が強い患者さんでは、
脈を下げて症状を安定させる目的で、
このジギタリスが使用されることは、
今日でもしばしば行なわれています。

国際的なガイドラインにおいても、
この目的の使用に関しては、
第一選択の扱いではありませんが、
その使用は認められています。

僕も昔から使い慣れているので、
こうした場合に特に高齢者ではジギタリスを、
少量使用することが多いのですが、
現行の第一選択はβ遮断剤という薬なので、
大学病院の先生などから、
お叱りを受けることもあります。

最近になり、
ジゴキシン（ジギタリス）を心房細動の患者さんに使用することは、
患者さんの予後に悪影響を与えるのではないか、
ということを示唆するデータが幾つか発表されています。

ただ、データの精度はそれほど高いものではなく、
例数もそれほど多いデータではないので、
心房細動の患者さんにジゴキシンが良くないと、
結論付けることは出来ません。

昨年ブログで記事しました、
Circulation誌の文献では、アメリカにおいて、
カリフォルニア州の膨大な医療データを解析することにより、
心不全のない心房細動の患者さんにおける、
新規のジゴキシンの使用と、
患者さんの予後との関連性を検証していました。

その結果では、
心房細動の診断後にジゴキシンを使用し、
平均で1.17年の観察期間において、
未使用と比較して患者さんの死亡リスクは1.71倍に増加し、
入院のリスクも1.63倍に有意に増加していました。

つまり、
心不全のない心房細動の患者さんに対して、
脈拍のコントロール目的でジゴキシンを使用すると、
患者さんの予後が悪化するのではないか、
という結果です。

ただ、これもカルテなどのデータを後から解析したものなので、
それほど精度の高いものではありません。

心房細動の患者さんにジゴキシンを使用した場合のリスクは、
まだ明確とは言えない事項なのです。

今回の研究では、
新規抗凝固剤リバーロキサバンの大規模臨床試験のデータを活用して、
心房細動でリバーロキサバンもしくはワルファリンを、
使用している患者さんにおける、
ジゴキシンの予後に与える影響を検証しています。

そもそもはジゴキシンの影響を検証するためのデータではないのですが、
非常に厳密な方法で行われた試験なので、
その信頼度は高いのです。

登録された14171名の心房細動（発作性を含む）の患者さんのうち、
37%に当たる5239名が、
ジゴキシンを使用していました。
結構な頻度で、実地臨床においては、
まだこの薬が使用されている、と言うことが分かります。
平均の観察期間は707日です。

ジゴキシンを使用している患者さんは、
心不全が多い、糖尿病が多いなどの傾向があるので、
そうした予後に影響を与える因子を補正した結果として、
ジゴキシン使用群は未使用群と比較して、
総死亡のリスクが1.17倍（1.04‐1.32）、
心血管疾患による死亡のリスクが1.19倍（1.03-1.39）、
突然死のリスクが1.36倍（1.08-1.70）と、
それぞれ有意に増加している、
という結果になりました。

つまり、前述のCirculation誌の文献と比較すると、
その増加率は少ないのですが、
矢張りジゴキシンの使用は、
若干ながら患者さんの生命予後を悪化させている、
という結果は共通しています。

そもそもジギタリス製剤の効果を検証したデータの多くは、
心房細動の患者さんを対象としたものではなく、
それでいながら現状のこの薬の使用目的は、
主に心房細動の、それも比較的高齢の患者さんに多い、
という問題があります。

その有効性は現時点で決して否定された、
ということではないのですが、
高齢の心房細動の患者さんにおける、
ジギタリス製剤の使用が生命予後に与える影響を、
より厳密な介入試験において、
検証する必要性は高いと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 4

ある関係した本に「病悩３年の患者」と書かれていました。病歴３年などとは読み慣れた言葉ですが、病悩の意味は症状の重いＡＦ患者にとっては至言です。脈拍60～80台の私はワーファリン2㍉/日のみの服薬で時・所構わず起きる強い症状(胸苦・胸部不快・倦怠感等々)に悩みぬいています。かかりつけ医は「うつ」だといわれ、２か月に１回総合病院の招聘医には「膝が痛い、腰が痛い、耳が遠い、物がよく見えない、と同じように受け入れるほかありません」。そうです、何もあちらにもっていくものがありませんのでこれを持っていく、と帰院の車に乗ります。（カテアブは東京に行くほかありません。慢性化しては無理とご診断）
by ＡＦ患者 (2015-06-18 09:15) 

AF患者さんへ
コメントありがとうございます。
実際に慢性心房細動でも、
持続する症状に苦しんている方も多いのですが、
症状を改善するような、
有効な治療があまりないのが実状だと思います。
by fujiki (2015-06-19 06:41) 

Dr.Ishihara興味深い記事有難うございます。
爺の故父は7年前に心不全で亡くなりましたが、心房細動の為に
ジゴキシンとアスピリンの治療を続けていました。常水圧水頭症
があり認知症状の為にジゴキシンを過量に飲みすぎて逆に不正脈
なったこともありました。
by bpd1teikichi_satoh (2015-06-19 13:49) 

bpd1teikichi_satoｈさんへ
コメントありがとうございます。
個人的には嫌いな薬ではないのですが、
予期しない中毒もありますし、
問題の多いことも確かだと思います。
by fujiki (2015-06-20 06:35)