糖尿病の併用治療について

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は水曜日で午後は休診です。

朝から看取りでバタバタして、
まだ何も終わっていません。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今月のLancet誌に掲載された、
2型糖尿病の併用治療についての論文です。

2型糖尿病の治療についても、
甲状腺癌やバセドウ病、
高尿酸血症などと同じように、
日本の治療とアメリカやヨーロッパの治療との間には、
かなりの違いがあります。

欧米では2型糖尿病治療の第一選択は、
メトホルミン（商品名メトグルコなど）という飲み薬で、
それが使用出来なかったり、
効果が不充分な場合に限って、
他の治療薬が選択されますが、
日本においては、
メトホルミンはその副作用へ危惧から、
長くあまり使用されない時代が続き、
最近になりその再評価と用量の変更が行なわれて、
使用がされるようになりましたが、
まだ海外との間には、
その使われ方には、
かなりの開きがあります。

その一方で、
日本においては、
SU剤というタイプの飲み薬が、
長く2型糖尿病の基礎薬という位置付けにあり、
最近では飲み薬の、
DPP-4阻害剤というタイプの薬が、
より膵臓を保護する作用が強い、
という触れ込みで、
基礎薬として使用されるようになっています。

しかし、
欧米では概ね飲み薬のDPP-4阻害剤は、
効果がSU剤より劣る、
という観点から、
あまり積極的には使用されていません。

その代わり、
DPP-4阻害剤と同じインクレチン関連の薬剤であり、
より効果の強いGLP-1アナログという注射薬が、
メトホルミンの効果不充分例に検討されています。

今回の研究では、
ヨーロッパにおいて、
充分量のメトホルミンを使用しても
（平均2年以上1日平均2000mgが使用されています）、
HbA1cが6.5～9.0%の状態の、
肥満を伴う2型糖尿病の患者さん、
1000人余を2つの群に分け、
一方はグリメピリド（商品名アマリールなど）という、
SU剤というタイプの薬を使用し、
もう一方はエキセナチド（商品名バイエッタ）という、
GLP-1アナログというタイプの注射薬を使用して、
その後の血糖コントロールや副作用の有無を、
2～3年という比較的長期間観察しています。

血糖値に合わせて投薬量は調整されるのですが、
平均でグリメピリドは2mgが使用され、
エキセナチドは17.35μgが使用されています。
実際にはグリメピリドは1mgから開始して、
効果不充分であれば6mgまでの範囲で増量され、
エキセナチドは1日10μgで開始され、
不充分であれば20μgに増量されます。

以上の使用量は、
基本的に日本と同一のものです。

その結果はどのようなものだったのでしょうか？

こちらをご覧下さい。

血糖コントロールの指標である、
HbA1cの数値を、
時間経過と共にプロットしています。
青がエキセナチドで、
赤がグリメピリドです。

これは予めターゲットのコントロールを決めておいて、
それに達しない事例は除外してゆく方法を取っているので、
全ての事例がプロットされているのではありませんが、
いずれの薬剤の上乗せでも、
最初の3ヶ月くらいは比較的著明な血糖の低下が見られますが、
その後半年くらいすると、
むしろ上昇に転じています。

血糖の低下作用はエキセナチドの方がより強いのですが、
それでも矢張り同様の傾向は示しています。

つまり、
通常は二次無効、
すなわち使用しているうちに効果が減弱する現象は、
GlP-1アナログやDPP-4阻害剤ではないと、
考えられがちですが、
実際にはそうではないことが分かります。

そして、
低血糖の副作用はグリメピリドがより多く、
体重もグリメピリドは増加し、
エキセナチドは減少しています。

ただ、エキセナチドは吐き気などの消化器症状が強く、
減量は中止の事例も多い、
という傾向は認められます。

従って、
少なくとも肥満を伴う糖尿病で、
メトホルミンを2000mg程度使用しても、
コントロールが充分でない場合の上乗せには、
安全性においても、
その血糖低下作用においても、
グリメピリドよりエキセナチドの方が、
優れている、
という結果でした。

ただし、
エキセナチドは高価な薬剤で、
しかも毎日2回の注射が必要となります。
更には長期の使用では、
SU剤と同様に効果の減弱も認められます。

日本人においては、
肥満ではない糖尿病の患者さんが、
欧米より多く、
インスリンの分泌不全が、
より原因に占める比率が高いので、
この結果がそのまま活用出来る、
という訳ではありませんが、
興味深く参考になる点は多く、
こうした結果も踏まえつつ、
日々の診療において、
より精度の高い、
血糖コントロールを心掛けたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。