胃薬の効果とピロリ菌の除菌治療の話

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。

昨日は2枚書きました。

それでは今日の話題です。

胃の中にはピロリ菌という細菌が、
少なからず生息していて、
その細菌の感染が長期間続くことにより、
慢性の萎縮性胃炎が起こり、
その中から胃癌の患者さんが一定の割合で発生します。
また体質によって、
ピロリ菌は再発性の胃潰瘍の原因となります。

従って、ピロリ菌がいて、
胃潰瘍を繰り返しているような方では、
ピロリ菌を退治することで、
確実に胃潰瘍の再発が減りますし、
ピロリ菌による萎縮性胃炎のある方では、
除菌をすることにより、
その後の萎縮の進行が抑えられ、
胃癌の発生も減少することが期待されます。
この胃癌の発生の減少効果は、
人間で明確に実証されたものではありませんが、
理屈の上では蓋然性があり、
その効果はより早期に除菌することにより、
高まると想定されます。

日本ではこの除菌治療は、
一次除菌と二次除菌という二段階の方法が取られています。

一次除菌はペニシリン系の抗生物質である、
アモキシシリンを1日1500mgと、
マクロライド系の抗生物質である、
クラリスロマイシンを1日400～800mg、
そしてプロトンポンプ阻害剤という強力に酸を抑える胃薬を、
概ね通常用量の倍量で使用する、
というのが基本的は方法です。
内服の期間は1週間です。

この方法が日本で最初に決められた除菌法で、
現在ではこの方法による除菌に失敗した場合に限り、
クラリスロマイシンをメトロニダゾール1日500mgに、
変更した処方が、
二次除菌として認められています。

皆さんの中にも最初の除菌で失敗して、
もう一度別の除菌法を行なわれた方が、
いらっしゃるのではないかと思います。

ただ、この方法は決して世界標準のものではなく、
日本で独自に行なわれている方法です。

その問題点を今日はちょっとまとめてみたいと思います。

一時除菌の処方は、
それが決められた時点では、
世界でも比較的ポピュラーに行なわれていた方法でした。

ただし、その薬の使用量は、
アモキシシリンが1日1500mgではなく2000mgで、
クラリスロマイシンが1日400～800mgではなく、
一律1000mgです。

また、内服の期間も、
10日間や2週間という処方も行なわれていましたが、
そのうち少な目の日数である1週間が採用されました。

この除菌法の効果は、
承認の時点で8割程度とされていましたが、
現在では多く見積もっても7割程度と考えられます。

除菌の失敗する理由は幾つか考えらえます。

まず、抗生物質に対する耐性の問題で、
日本においてはクラリスロマイシンの乱用により、
耐性菌が非常に多い比率で検出されていて、
そのために効果が不充分になった可能性が考えられます。

次に胃薬であるプロトンポンプ阻害剤の効果についての個人差の問題で、
プロトンポンプ阻害剤は胃酸を低下されることにより、
特にアモキシシリンの効果を高めることと、
その薬自体の持つ抗菌活性により、
除菌の効果を高めると考えられますが、
プロトンポンプ阻害剤の多くは、
肝臓の代謝酵素CYPのうち、
CYP2C19で代謝を受けるため、
その変異のある方では、
除菌の効果の異なる可能性が報告されています。

そのため、主にクラリスロマイシンの耐性化による、
除菌の失敗の事例を想定して、
クラリスロマイシンを含まない二次除菌が認められたのです。

二次除菌に使用されているメトロニダゾールは、
日本ではあまり使用されていないために、
耐性の比率が低く、
酸が高い環境でも効果が安定しているため、
プロトンポンプ阻害剤の効き方の個人差に、
影響を受け難い、という利点があります。

現状では二次除菌の有効率は、
9割程度には達していると思われます。

日本の除菌治療の問題点は何でしょうか？

まず、最大のものは、
一次除菌にあまり有効率の高くない方法を採用して、
その変更を行なっていないため、
結果として二次除菌をする患者さんの比率が増え、
医療費もそのために増加しているという、
馬鹿馬鹿しい結果が生じていることです。

そもそも一次除菌の方法は、
海外でもポピュラーな方法ではあったとは言え、
クラリスロマイシンの日本での耐性率の高さから考えれば、
元々あまり適切なものとは言えませんし、
その用量の設定も、
特にクラリスロマイシンを1日400mgで使用すれば、
海外用量の半分より少ない、という異常なものです。

用量の設定を海外と同一にしないと、
その除菌の効果を比較することも出来なくなり、
世界規模の臨床試験にも参加が出来なくなります。
最近の抗生物質の多くは、
その用量は基本的に海外用量と同一になっているのですから、
基本は同一の用量とし、
適宜減量の方針とするのが、
本来は妥当ではなかったかと思います。

日本の場合、
一次除菌の有効性より、
二次除菌の有効性の方が遥かに高いのです。

そうであるなら、
患者さんの負担を軽減する立場からも、
医療費を最小限にする立場からも、
二次除菌をスタンダードにするのがまっとうな考え方です。

ただ、それでも不充分な事例は存在するので、
再除菌の方法については、
別箇に検討するべきであり、
その候補は実際には幾つも存在します。

あまり効果のないことの分かっている方法を、
最初に行なうことが絶対化され、
そのために無用な検査が繰り返される現状は、
どう考えても歪んだものだと僕は思います。

当初メトロニダゾールの発癌性が危惧されて、
その使用が控えられた、
という経緯はありますが、
現実にその処方が二次除菌として、
多くの方に使われているのですから、
その理由で初めからは使わない、
というのはナンセンスです。

二次除菌のメトロニダゾールの用量も、
海外ではその倍量の1日1000mgが一般的です。

日本においては、
たとえば1日500mgと1000mgとの成績を比較し、
あまり差がない場合には、
500mgが選択され、
それ以外の方法は健康保険の診療では、
許されない、という仕組みになっています。

しかし、実際にはこうした検討は一部の施設で、
ごく少数の事例で検討されたに過ぎず、
安全性の検証のために、
そうした検討が使用されるのは理解出来ますが、
少数例で有効率に差がなかったからと言って、
少ない用量しか採用しない、
という考え方は基本的に誤りです。

多数例の検討においては、
また別箇の結果が出る可能性もあり、
患者さんによっては薬の効果も異なる場合があるからです。

特に抗生物質の用量については、
充分な効果がなければ意味がないのですから、
あくまでもっと幅を持たせた量を認めるべきです。

従って、その用量は海外で使用される用量を基本に設定し、
適宜増減の余地を拡大。
一次除菌の方法は廃棄して、
最初から二次除菌の方法を用いるのが、
医療費削減の観点からもより望ましい考え方だと、
僕は思います。
初回の除菌で失敗の事例に関しては、
幾つかの除菌法を新たに設定し、
それも保険適応とするのが、
本来の姿ではないかと考えます。

今日は日本の除菌治療の問題点を考えました。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 3

まさしく結果待ちの状態で、来月初めに除菌が成功したかどうかがわかります。

痛くはない方法ですが、あれだけの薬を飲むのは慣れてるとはいえゲップが出そうでした^^;

抗生物質を飲むことの副作用が心配でしたが、倦怠感くらいで終わったのは幸いでした・・・とはいえ、ウチにいる専業主婦だからゴロゴロしていられましたが、お勤めされてるかたや小さいお子さんのいるかたで同じ症状が出られたら大変だろうと思いました。

結果が出ましたら、記事としてＵＰしたいと思っています。
by まみしゃん (2011-10-14 22:41) 

まみしゃんさんへ
コメントありがとうございます。
除菌うまくゆくといいですね。
by fujiki (2011-10-15 07:35) 

こんにちは。
現在アメリカでピロリ菌除菌をしているものです。
ネットをみていたら薬の容量が日本と比べたら多すぎて期間も倍だったので、大丈夫かと心配していましたが、大丈夫なんですね。
アモキシシリンを1日トータル2000mg、クラリスロマイシンを1日トータル1000mg、ランソプラゾールを1日トータル60mgを服用しています。やっと5日目が終わりましたが2週間服用するので、まだ山のような薬が残っています…
安心しました。ありがとうございます！
by サラ (2016-02-16 06:51)