日本人にはアスピリンは効果がないのか？

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

ちょっと古いのですが、
2014年のJAMA誌の論文で、
日本の一般臨床において、
低用量アスピリンの心血管疾患の一次予防の効果を見たものです。

これはつい最近この研究のサブ解析の結果が医療ニュースになっていて、
それを読んで、
そう言えばこの論文は取り上げていなかったのではないかしら、
と思ったので再読してみたものです。

アスピリンは非ステロイド系の消炎鎮痛剤の一種ですが、
80から100mgくらいの少量で継続的に用いた時に、
抗血小板作用を持ち、
心血管疾患の予防や一部の癌（腺癌）の予防に、
その有用性が確立されています。

脳卒中や心筋梗塞の予防として、
一度そうした病気を起こした人の、
再発予防としての有効性は確立されています。
これを二次予防と言います。
これは国内外で特に違いはありません。

一方でまだ病気を起こしてはいないけれど、
そのリスクが高い人に使用する、
いわゆる一次予防の有効性は、
二次予防よりその差が出にくいということもあって、
必ずしも明確ではありません。

以前ご紹介した今年のアメリカの最新の指針としては、
一定のリスクのある人にアスピリンを10年以上継続して使用した場合、
心筋梗塞のリスクを17%、
脳卒中のリスクを14%、
大腸癌のリスクを40%、
それぞれ低下させる効果があり、
その一方で重症の消化管出血のリスクは58%、
出血性梗塞のリスクは27%増加するので、
リスクのある40から50代の成人の使用には一定のメリットが、
生命予後を含めてあるけれど、
70歳以上ではその効果はあまり期待出来ない、
という結論になっています。

ここで問題となるのは、
アスピリンの有効性には人種差があるのかどうか、
ということです。

心血管疾患の予防という観点から考えると、
日本人は脳卒中が多いのに対して、
欧米では心筋梗塞が多いという病気のリスクの差があり、
また脳梗塞における出血の合併も、
日本人では多いという差もあります。

上記の論文はそのアスピリンの一次予防を、
一般臨床において多数例で検証した、
ほぼ唯一の臨床データです。

医師会系の学術団体である日本臨床内科医会が中心となり、
年齢が60から85歳で、
高血圧、脂質異常症、糖尿病で治療を受けている、
トータル14464名をくじ引きで2つの群に分け、
一方は1日100mgのアスピリンを使用し、
もう一方は使用をしないで、
6.5年の経過観察を行い、
その間のアスピリンの使用の有無による、
心血管疾患のリスクを比較検証します。
内訳はアスピリン群が7220例で、
アスピリン未使用群が7244例です。

本来は偽薬を使用するのが適切ですが、
この研究では使用はしていないので、
患者さんにはアスピリンの使用の有無は明らかにされています。
一般臨床の片手間でも可能であることを優先させているので、
止むを得ないことではあるのですが、
とても残念には思います。

その結果はアスピリン群の有効性が、
当初の目標に達しないことが中間解析で明確であったので、
観察期間の中間値が5.02年の時点で終了となりました。

その結果では、
メインの指標とされた、
心血管疾患による死亡と、
非致死性の脳卒中と心筋梗塞とを併せたリスクには、
アスピリン使用群と未使用群とで、
有意な差は認められませんでした。

観察期間中の死亡事例は、
両群とも56例と同一でした。
非致死性の虚血性梗塞は、
アスピリン群で83例、未使用群で94例、
脳内出血はアスピリン群で23例に対して未使用群で10例、
クモ膜下出血はアスピリン群で8例に対して未使用群で4例、
心筋梗塞はアスピリン群で20例に対して未使用群では38例でした。

入院を要するような消化管など脳以外の出血は、
アスピリン群で0.86%に当たる62例発症したのに対して、
未使用群では0.51%に当たる34例に発症していて、
アスピリンの使用によりこうした重篤な出血のリスクは、
85%増加していました。

この結果は基本的には、
アメリカのガイドラインの元になったデータと、
傾向としては一致しています。
トータルには有意な差が出ていないのですが、
心筋梗塞などに限って見れば、
アスピリンによる一次予防効果は認められています。

ただ、日本人では心筋梗塞が少なく、脳梗塞が多いので、
トータルにはその差が出にくくなるのと、
重症の出血は欧米のデータでは0.1%程度であるものが、
単純比較は出来ませんが0.86%という高率で発症しています。

海外データの解析でも、
アスピリンの一次予防効果は、
40から50代で開始した場合に最も高く、
高齢になるほど低くなりますから、
60歳以上での一次予防効果を見たこの試験のデザインは、
今から見るとやや疑問に感じます。

つい最近上記研究の研究グループは、
70歳以上の年齢層でHDLコレステロールが低値の群でサブ解析すると、
心血管疾患のリスクが有意に低下していた、
という結果を学会報告していますが、
統計のマジックのような感じがして、
トータルにはそうした方向性も疑問に感じます。
むしろもう少し若い年齢層で、
検証することが必要ではないでしょうか？

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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