抗生物質皮内テスト施行の是非を考える

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

昨日からともかく毎日1分1秒たりとも無駄にはすまい、
無駄な時間があれば仕事で埋めよう、
と変な気合いを入れて、
普段は午後に少し患者さんが途切れて時間が空くと、
何となくぼーっとしていたのですが、
駄目だ、そんな時間は僕にはもう残されていないのだし、
いつ何が起こっても、
対処出来るようにしていないといけないのだからと、
変な切迫感があり、
豊臣秀次の気分が良く分かるような気もしたりして、
何となく切羽詰った感じになって1日を過ごしたら、
すっかり疲れてしまったのですが、
いやいやこんなことではいけない。
こんな生活は一刻も早く止めないといけないし、
そのためには日々するべきことはもっとある筈だし、
所詮誰も助けてはくれないのだし、
何をグダグダと日々を無為に過ごしているんだ、この馬鹿、
と自分に発破を掛けて、
今日も何とか気力が続く限り頑張ります…
なんて何が言いたいのか分かりませんね。

すいません。
忘れて下さい。

それでは今日の話題です。

今日は昨日に引き続いて、
抗生物質皮内テストが抹殺されることの意味を、
僕なりに考えたいと思います。

抗生物質の皮内テストは、
抗生物質の注射での使用による、
重症の副作用を未然に防ぐ目的で、
長く日本で行なわれて来た方法ですが、
2003年には専門の学会が相次いでその廃止を提案し、
今年の年末には、
そのテスト液の供給が完全に停止される事態となっています。

この決定は僕のような末端の医療者にとって、
メリットのあるものなのでしょうか？
そして、何よりも患者さんにとって、
このテストの廃止はメリットのあるものなのでしょうか？

それが今日のテーマです。

そもそも何故抗生物質の皮内テストは、
日本で広く行われるようになったのでしょうか？

そのきっかけは1956年に、
東大教授が歯の処置後のペニシリンの投与で、
急性のショック状態となり亡くなった、
という事例が大きな社会問題になったからです。

それまでにも勿論ペニシリンによるアレルギー反応で、
亡くなる方は報告されていたのですが、
高名な先生がそのために亡くなった、
というニュースにより、
それが一気に社会問題となったのです。

そのために、
行政や専門家は早急にその対策を講じる必要性に迫られました。

これは現在の原発事故の再発防止の対策や、
生肉による食中毒の対策などにも似ています。

何かそれらしい会議をして、
そこで目に見えるような対策が決められた、
という事実が大切なのです。

「こんな重要なことは早計には決められない」、
などと慎重に構えるような意見は採用されません。

「科学的な根拠などどうでもいいんだよ。
今騒いでいる連中だって大した知識もありゃしないんだから。
再発防止のためにこれをやりますと、
役に立たない対策でも、
具体的に発表することが大事なのさ」
というような意見を述べる人がいて、
概ねそれが採用されるのです。

こうして決められたのが、
注射用抗生物質の使用前の、
皮内テストの施行です。

これを受けてペニシリンやセフェムといった、
注射用抗生物質の添付文書には、
「事前に皮膚反応を実施することが望ましい」や、
「事前に皮膚反応を実施すること」
という文言が明記されるようになりました。
勿論これは日本のみの規定です。

添付文書にこう書かれている、
ということは、
これはほぼ全ての医療者の義務、
ということになる訳です。

しかし、その一方でこれは、
ペニシリンショックが社会問題となったゴタゴタで、
慌てて決められた処置に過ぎず、
その時点でその効果が、
しっかりと検証されたものではなかったのです。

ここに注射用抗生物質の皮内テストの、
大きな問題があります。

それでは次に、
この皮内テストには、
どの程度の有用性があるものかを考えます。

注射用抗生物質の皮内テストは、
そもそもペニシリンによるアナフィラキシーショックを、
予知する目的で開始されました。

薬によって生じるアレルギー反応による副作用には、
大きく分けて即時型アレルギーと遅延性アレルギーという、
2つの種類があります。

たとえば抗生物質のペニシリンの注射薬の場合、
即時型アレルギーというのは、
注射をしてすぐに反応の起こるもので、
その代表が蕁麻疹とアナフィラキシーショックです。
アナフィラキシーショックは即時型アレルギーが、
が強い全身の反応を引き起こすもので、
呼吸困難や血圧の低下が急激に起こり、
適切な治療をすぐさま行わなければ、
死に至るようなケースもあります。

その一方で遅延型アレルギーというのは、
注射をしてしばらくしてから起こる、
身体の湿疹などの変化です。
その時間的な境は、
概ね注射から1～2時間です。

注射したらすぐに蕁麻疹が出た、
というのは即時型アレルギーで、
注射した翌日に湿疹が全身に出た、
というのは遅延型アレルギーです。

この2種類のアレルギー反応は、
それぞれ異なったメカニズムを持ち、
同じ副作用とは言っても、
別箇の病態と考える必要があります。

従って同じ患者さんでも、
ある人は即時型アレルギーは起こっても、
遅延型アレルギーは起こらず、
別の人ではその逆に、
遅延型アレルギーの反応のみが起こる、
ということがあるのです。

即時型アレルギーを予知するような方法はあるのでしょうか？

現行万全の予知手段というのは存在しないのですが、
現在主に施行されているのが、
皮膚テストと血液のIgE抗体の測定です。

皮膚テストにも幾つかの種類があり、
今回問題の皮内テスト以外に、
パッチテストやプリックテスト、そしてスクラッチテストがあります。

微量の薬剤を皮膚に接触させ、
それに伴って起こる皮膚の変化を見る点では、
どのテストも大きな違いはありません。

ただ、その接触の仕方が異なります。

パッチテストは薬液を貼り付けるだけの検査で、
プリックテストは試験液を1滴垂らして、
その部分を針で刺すものです。
スクラッチテストは試験液を塗った皮膚に、
針で出血しない程度の傷を付けます。

このうちどの方法が最も良いかは、
想定されるアレルギー反応の程度が、
どの程度強いものかによって異なります。

刺激の強さで言えば、
パッチテスト＜プリックテスト＜スクラッチテスト＜皮内テストです。
試験の敏感度もほぼこの順になります。
つまり、皮内テストで陰性であれば、
アナフィラキシーの起こる可能性は低くなります。

ただ、それはそれだけ他の検査より強い刺激である、
という意味でもあるので、
仮に非常に強いアレルギーを持っていて、
僅かな刺激でも反応を起こすような体質の人がいれば、
皮内テストではその刺激でアナフィラキシーを起こすことも、
非常に稀ではありますが、
報告はされているのです。

一方で弱い刺激であるプリックテストは、
それが陰性であっても、
完全にアレルギーを否定出来ない欠点のある反面、
強いアレルギーを持っている方に施行しても、
アナフィラキシーを起こす危険性は極めて少ない、
という利点もあります。

血液の特異的IgE抗体は、
それが陽性であっても必ずしもアナフィラキシーを起こす、
という訳ではなく、
薬に対する抗体は、
一般には流通はしていないので、
通常は臨床で行なわれることはありません。

以上が即時型アレルギーの予測のための検査です。

もう1つの遅延型アレルギーについては、
現状は皮内テストとパッチテスト以外には、
簡便に施行出来る検査はありません。

両者を比較すれば、
より皮内テストの有用性は高く、
薬疹の出た患者さんで、
9割以上の陽性率を示した、
というデータがあります。

つまり、遅延型アレルギーによる薬疹の予測のためには、
皮内テストは非常に有用性の高い検査です。

薬剤アレルギーの予測のために、
どれか1つの検査を行なうとすれば、
皮内テストは即時型アレルギーと遅延型アレルギーの、
両者に有用性のある検査なのですから、
最も適した検査であると言って良いのです。

問題は即時型アレルギーに関してのみ言うと、
その刺激が強いために、
特に刺激に敏感な患者さんでは、
発作を誘発するリスクが、
他の検査より比較的高い、
という点にあります。

従って、闇雲に抗生物質を使用する全ての患者さんに、
一律に皮内テストを施行することは、
必ずしも適切な方法ではありません。

その患者さんのリスクと、
検査の有用性とを天秤に掛けて、
皮内テストを行なうのが最善か、
それともそれ以外の方法が、
よりバランスの取れた方法であるのかを、
しっかり吟味した上で、
方針を決定することが必要なのです。

以上の知見を踏まえた上で、
今回の皮内テスト抹殺の経緯を検証してみましょう。

発端となった文書は、
2003年に公表された、
「社団法人日本化学療法学会臨床試験委員会皮内反応検討特別部会報告書」です。

この文書は臨床試験指導者等へのアンケートと、
日本とアメリカとの比較、
そして以前の薬剤の発売前の臨床試験の結果などを主な資料として、
最終的には
「アナフィラキシーショックを予知する手段としての現行の皮内反応は1日も早く中止するべきと考えられる」
と結論付けています。

この文書のポイントは、
抗生物質の皮内テストが今の使用法のままでは、
あまり役に立っていないのではないか、
と言う程度の内容なのにもかかわらず、
その結論は「中止すべきである！」という、
非常に強い調子のものになっている、
ということです。

前半はただのアンケートであって、
臨床試験指導者という肩書きが、
どれほど恐れ多く素晴らしいものなのか、
僕は無知なのでよく分かりませんが、
臨床試験で数多くの患者さんに使用したことのある医者に、
アンケートをとったところで、
その意見が即今後の医療の方針を、
決定するような情報とは、
僕には到底思えません。
所詮はただの感想の集積に過ぎないものだからです。

後半のメインのデータは、
日米の比較です。
アメリカではルーチンの皮内テストは行なわれてはおらず、
主にアレルギー素因があったり、
以前にアナフィラキシーや蕁麻疹を起こした既往のある方に限って、
そうしたテストの行なわれているのが実際のようです。
その日米の複数の抗生物質の使用による、
アナフィラキシーの発現頻度を比較したところ、
その発生頻度はむしろ日本の方が多かった、
というのです。

これは勿論、
ただのアンケートの集計のようなものですから、
対象となる症例の質も異なり、
有意差の検定などは行なわれていませんし、
そうした統計処理の、
可能なデータですらありません。

従って、「日本の皮内テストはあまり当てにはならないかも知れないよ」
という程度のことは言えても、
「現行の皮内テストが無効である」とか、
「却って患者さんにとって有害である」
というようなことが実証的に言えるようなデータは、
何処にも書かれてはいません。

勿論内容が誤りであるとは僕も思いません。

元々皮内テストの導入は、
マスコミに騒がれたので慌てて決めた側面が大きく、
その時点でさしたる根拠はなかったのです。

本来はその後50年も経過しているのですから、
もっとその効果についての実証的な研究が、
必要であったのに、
なされなかったのです。

従って、その使用根拠が薄弱である、
と言う点については、
僕も諸手を挙げて賛成します。

しかし、それは今後もっと実証的な研究を重ね、
より良いアナフィラキシーの予測方法を、
医療界を挙げて解明するべきである、
という結論にはなっても、
取り敢えず一刻も早く全ての皮内反応を中止してしまえ、
という結論にはならない筈です。

皮内テストには、
ある程度の有用性はあるのです。
代替案がないのにそれを全面中止した方が、
患者さんのメリットになる、
などということは誰もいえない筈です。

しかし、その方針はそのまま確固たる事実として走り出します。

2003年以降、
皮内テストの有効性を、
大規模に検証するような臨床試験が、
行なわれたのでしょうか？

そんなものは全く行なわれていません。

2004年に皮膚反応の推奨が添付文書から削除され、
その後の数年間に、
アナフィラキシーの報告数が増えていないことのみを根拠に、
2009年に皮内テストの溶液の供給停止の方針が決まり、
そして今年の年末をもって、
その供給は全て終了するのです。

来年以降抗生物質の使用時に、
皮内テストをしようと思った医者は、
自分で薬液を希釈して、
専用の溶液を作成して検査をしなければいけません。

日本でこうした措置を取れば、
市井の医者は皆皮内テストをしないのが当然と考え、
事実上この検査は日本から消滅します。

アメリカでもアレルギーの素因を疑う患者さんでは、
この検査は有用とされているのです。
しかし、薬液の供給を製薬会社が停止するということは、
患者さんにとって、
本当に必要なそうした検査をする機会も失われることになるのです。

これが本当に患者さんのためになる決定でしょうか？

僕には到底そうは思えません。

仮にワクチンの副反応について、
日米の同様の比較を行ない、
トータルに副反応の比率が、
日本の方が多かったとしましょう。
これだけのデータを元に、
専門の先生はワクチン接種の中止を提言するでしょうか？

絶対にしません。
「こんな杜撰なデータでは検証出来ず、
仮にある程度の副反応があるとしても、
ワクチンの有用性は揺るがない」
などと言って、
ワクチンの接種は継続されるでしょう。

要するに科学的な体裁を取っているだけで、
結論は最初から出ているのです。

薬によるアナフィラキシーの発症は、
医療にとって何より患者さんにとって、
本当に深刻な問題です。

当該の方針は「当てにならない」皮内テストは中止して、
問診のみで抗生物質の使用を判断し、
仮にアナフィラキシーが出現すれば、
「適切な治療」でそれに対応する、
というものです。
勿論それ以外に何の予測法も存在しないのであれば、
それで仕方のないことかも知れません。
しかし、あやふやな予測であっても、
予測によりアナフィラキシーを回避出来る患者さんが存在するなら、
そのために取るべき手段は全て取るべきです。
アナフィラキシーは起こってから対処すれば良いのだ、
というのは、
一部の設備の整った施設で、
救急処置がいつでも可能な状況で診療をしている、
一部の医療者のみの理屈です。
トラブルがあっても、
そのコストは基本的には患者さんが支払うのです。
患者さんにとっては、
アナフィラキシーは未然に防げた方が良いに決まっていますし、
そんな副作用の存在しない薬こそ望んでいるのです。
「当てにならないから皮内テストは止めちまえ」
とそれだけを主張される方々は、
その本質的な部分を無視しているように、
僕には思えてなりません。

僕の提言はこうです。

全ての患者さんに皮内テストを施行するのは誤りですが、
必要な患者さんには積極的に行なうべき検査です。
そうであるなら、製薬会社はその薬液を適切に供給する義務がある筈で、
その義務を放棄することは大きな誤りです。
即刻その方針は撤回して下さい。
その上で、専門家の先生は、
大規模なくじ引き試験を実施して下さい。
皮内テストが一部の方が言うように無意味なのか、
却って有害なのか、
それとも一定の要件を満たせば有用で、
患者さんの副作用を未然に防ぐ可能性のある検査であるのか、
そのエビデンスを、
是非日本発のデータとして、
発信して欲しいのです。
皮内テストの全面中止は、
それからでも遅くはない筈です。

今日は皮内テスト抹殺についての話でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 16

素晴らしい主張でした。
共感いたします。


by Hirosuke (2011-07-26 09:45) 

お疲れ様です。
お気持ちわかる気がします。
私もなんか意味無く（いや仕事が溜まってて）焦ったりしてます。
でも今は「土用」の時期（7/20～8/7）なので、
何をやってもうまく回転しないそうです、暦読みによれば。
ですので、たららら～んと過ごすのが良いらしい。
重要な決定とかはせずに、土用が明けるまで
体力･気力を温存すべし、とのこと。
あと、土用は衝動買いとかが増えるので要注意とか。
by midori (2011-07-26 09:51) 

石原先生
コメントを書くのは初めてですが、先生のブログは毎日拝読しております。
難しくて良く分からないこともありますが、先生が今世界で起こっている問題を誠実にお考えになっている姿勢に励まされております。
「今日が皆さんにとっていい日でありますように｣
という、最後の言葉を読むと本当に心が軽くなり、一日を清やかな気持ちで始めることができます。
いつもありがとうございます。
今朝の先生は少々お疲れの様で、少し心配になりましたのでコメントを書くことにしました。
何か時間が空いたときにぼんやりすることは、心や魂にとって良いことだと思います。
ぼんやりしているときは、きっと映画｢ベルリン天使の詩｣に登場したような天使たちが聞こえない声で何かを語りかけてくれているのだと思います。
「石原先生にとっても今日がいい日でありますように」と毎日先生のブログを拝読して祈っております。
これから暑い日が続きますのでご自愛ください
by がおつぁん (2011-07-26 09:51) 

診療というお仕事をされながら、毎日これだけの内容の記事を書かれる…なかなかできることではないと思います
尊敬します

むしろ、少しお休みになられては…？と思うくらいです＾＾

『モモ』のような時間の捉え方もあることですし（生意気申し上げてすみません）

患者さんと、先生のブログを楽しみにしている人達のためにも、あまり無理はなさらないでくださいね

by ひすい (2011-07-26 23:14) 

　豊臣秀吉といえば、目の前のことを、一歩ずつ、ですね^^


　私も、今いる場所で、出来るだけのことをしようと、頑張っています。

　辛い時に、思い浮かぶ言葉があります。


「なせばなる、成さねばならぬ何事も。成らぬは人の、為さずなりけり」



　誰の言葉かは覚えていないのですが、いつもこの言葉に元気を貰っています^^

by ゆうな (2011-07-27 02:23) 

Hirosuke さんへ
いつもありがとうございます。
by fujiki (2011-07-27 06:15) 

midori さんへ
アドバイスありがとうございます。
土用のせいもあるかも知れませんね。
by fujiki (2011-07-27 06:17) 

がおつぁんさんへ
アドバイスありがとうございます。
少しのんびり考えますね。
これからもよろしくお願いします。
by fujiki (2011-07-27 06:19) 

ひすいさんへ
コメントありがとうございます。
「モモ」は本も家にあって、
僕が大学の頃に、
全ての人が大絶賛だったのですが、
まだ読んでいません。
今度読んでみます。
これからもよろしくお願いします。
by fujiki (2011-07-27 06:21) 

ゆうなさんへ
いつもありがとうございます。
励みになります。
by fujiki (2011-07-27 06:22) 

今朝は、引き継ぎをする間もなく大忙し、大声が飛び交って・・・
救われたし者と去り行く者
変わらぬ尊い命
運命は残酷
さだめ・・・誰が決めたんだろう

コヒーブレイクに、先生のブログを拝見できたことを何故か幸せに思う。先生が焦ってちょっぴりイラついてる。これでもかって、自分を追い込んでいる。
朝からフル回転して、ガス欠の自分が少し恥ずかしい。
by yuuri37 (2011-07-27 09:37) 

yuuri37 さんへ
コメントありがとうございます。
僕も今日はもうガス欠です。
駄目ですね…
by fujiki (2011-07-27 20:00) 

私と私の友人は一度抗生物質で死にかけたことがあります。皮内テストは必要だと思っています。
しかし私の勤務している会社も先日皮内テスト薬液の製造
終了のお知らせ文章が・・・
終了しないで欲しいです。
by shiro (2011-07-27 23:24) 

shiro さんへ
コメントありがとうございます。
あまり役に立たない、というのは事実としても、
横並びで完全に供給を停止する、
という対応は非常に疑問に思います。
どうにかならないのでしょうか？
by fujiki (2011-07-28 14:57) 

抗生物質にアレルギー持ちの私には溜息がでる話です。少しずつ年をとって問題があった薬の名前を記憶し続けておく事に自信がありません。家族には以前から薬のアレルギーで私が命を落とすことがあっても医療を恨んだりせず、それが運命だったとあきらめて下さい。と、お願いはしてありますが。。できれば避けたいです。
by ふくろう (2011-08-02 07:57) 

ふくろうさんへ
コメントありがとうございます。
基本的に末端の医療者のことは、
まるで考えていない決定と思われ、
僕には納得のいかないところです。
by fujiki (2011-08-02 08:10)