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男性ホルモン療法と静脈血栓塞栓症リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
テストステロン使用と血栓症リスク.jpg
2019年のJAMA Internal Medicine誌に掲載された、
男性ホルモン治療と副作用としての深部静脈血栓症リスクとの、
関連についての論文です。

男性ホルモンであるテストステロンは、
性腺機能低下症の治療目的で使用されますが、
その使用が近年世界的に増加しています。
ただ、性腺機能低下症の患者さんに対して、
診断の上行われているケースは少なく、
増加分の大多数は、
性欲などの男性機能の低下や、
筋力低下、全身倦怠感などの、
その適応が明確ではない自覚症状に対して、
やや漫然と使用されているのが実際であるようです。

静脈血栓塞栓症には、
足の静脈などの深部静脈血栓塞栓症と、
肺の血管に異常が起こる、
肺塞栓血栓症があり、
テストステロンを使用することは、
そのリスクを増加させる要因として知られています。

しかし、実際に処方されている男性ホルモンが、
どのくらいそのリスクを増加させているのか、
というような点については、
あまり明確なことが分かっていませんでした。

今回の研究では、
アメリカの健康保険のデータを活用して、
男性ホルモンの処方と、
その後の静脈血栓塞栓症のリスクとの関連を検証しています。

トータルで39622名の男性ホルモン使用男性を対象として、
検証を行ったところ、
そのうち性腺機能低下症の診断がなされていたのは、
7.8%の3110名のみでした。
つまり、アメリカにおいて男性ホルモンの使用は、
その大半が性腺機能低下症とは関連なく行われています。

そして年齢を補正した結果として、
男性ホルモン治療は性腺機能低下症のある場合に、
2.32倍(95%CI: 1.97から2.74)、
性腺機能低下症のない場合に2.02倍(95%CI: 1.47から2.77)、
静脈血栓塞栓症のリスクを有意に増加させていました。

性腺機能低下症のない場合、
男性ホルモン使用3か月以内発症の静脈血栓塞栓症のリスクは、
65歳以上では1.68倍(95%CI: 0.90から3.14)であるのに対して、
65歳未満では2.99倍(95%CI: 1.91から4.68)と、
条件を限定した場合のみの結果ですが、
若年齢層でのリスクがより高い、
という結果になっていました。

このように、
男性ホルモン治療には、
明確な静脈血栓塞栓症のリスクがあり、
使用の際には充分にそのリスクを考慮した上で、
より慎重な使用が望ましいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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血液のトロポニン濃度と生命予後 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
トロポニン濃度と生命予後.jpg
2019年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
急性心筋梗塞などの早期診断に用いられる血液検査と、
患者さんの生命予後との関連を検証した論文です。

トロポニンという血液検査があります。

主に急性心筋梗塞の早期診断に使用されていて、
インフルエンザのような迅速診断のキットが販売されているので、
クリニックなどでも使用が可能で、
胸痛の患者さんの診断目的で、
臨床にも広く使用されています。

測定されている心筋トロポニンというのは、
心筋トロポニンIと心筋トロポニンTがあり、
いずれも心臓の筋肉である心筋由来の蛋白質で、
通常は血液中には殆ど存在していませんが、
心筋梗塞などにより心臓の筋肉が損傷すると、
そのために血液中に流出してその濃度が上昇します。

このために、
血液のトロポニンの測定は、
急性心筋梗塞などの急性冠症候群の、
早期診断に使用されているのです。

ただ、この検査値の上昇の程度と、
患者さんの生命予後との関係、
また年齢とその病的意味との関連などについては、
まだあまり明確なことが分かっていません。

そこで今回の研究では、
イギリスの5カ所の循環器専門病院のデータを活用して、
何等かの理由でトロポニンの測定を行った、
トータル257948名の大規模なデータの解析を行なっています。

その結果、
血液中のトロポニン濃度と生命予後には有意な関連があり、
年齢に関わらずトロポニン濃度が高いほど、
死亡リスクも増加しているという関係が認められました。
急性冠症候群である場合と、
結果としてそうでなかった場合に分けて検証すると、
急性冠症候群ではなく、トロポニンの上昇自体は軽度であっても、
明確な生命予後の悪化が認められました。
その一方で急性冠症候群における検証では、
トロポニン濃度が高度に増加すると、
むしろ生命予後は改善するという、
予想外の結果も得られました。

この結果の原因は不明ですが、
1つの可能性としてはトロポニン濃度が高度では、
重症の心筋梗塞の事例が多く、
集中的な治療が行われたために、
それが予後に影響を与えたという可能性が想定されます。
つまり、治療により助かったケースが多く、
結果として重症ではあったが予後は改善した、
ということです。

このように、
トロポニン濃度の上昇は、
結果として急性心筋梗塞などの急性冠症候群は否定されても、
その後数週間の死亡リスクを増加させる要因となるため、
患者さんの慎重な観察が必要であると考えられます。

今後こうした軽度の上昇の意義については、
より詳細な検証が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「ひとよ」(2019年白石和彌監督映画版) [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
ひとよ.jpg
KAKUTAの桑原裕子さんの戯曲を、
白石和彌監督が映画化しました。
3人兄弟を鈴木亮平さん、佐藤健さん、松岡茉優さんが演じ、
その母親が田中裕子さんという豪華なキャストです。

白石和彌監督は非常に人気者で多作なので、
その作品の出来にはかなりムラがあり、
僕の個人的な感じでは、
5作に一本くらいは素晴らしいと思える作品があるのですが、
それ以外は今一つかトンデモという印象です。

最近では「彼女がその名を知らない鳥たち」は傑作で、
「虎狼の血」はなかなかでしたが、
「麻雀放浪記」などはトンデモでした。

トータルな印象としては、
白石監督ご自身の企画であったり、
オリジナルの作品の時には出来にムラがあり、
原作がしっかりあってそこに奉仕したような作品は、
優れていることが多いと思います。

今回の作品は原作が桑原裕子さんで、
彼女の作品はこれまでに何度か観ていますが、
「荒れ野」は名作でしたし、
他の作品も現役の他の劇作家にはない、
独特の人間ドラマが描かれていて、
煎じ詰めれば、
愛する誰かのために、
自分を犠牲にした決断を迷いなく行った人間が、
その決断が誤りではなかったのかと、
根源的な迷いを感じる瞬間を描いているという一貫性があります。

この作品もその代表の1つで、
タクシー運転手の母親が、
家族の暴力をふるうアル中の夫を、
3人の子供を守るために、
迷いなく轢き殺して自首するのですが、
その後子供達は決して幸せな人生は送らず、
15年後に帰って来た母親は、
自分の決断の正しさを疑うことになるのです。

原作の戯曲は、
法要などで家族が集まった場所での、
日常会話を主体としてドラマが展開する、
典型的な小劇場の家族劇のパターンで、
それほどドラマチックなことは起こらないので、
そのままでの映画化には難があるのですが、
映画の台本は原作の骨の部分はそのまま活かしながらも、
人物を整理して堂下という人物の造形を膨らませるなど、
随所に工夫を凝らし、
クライマックスもある「一夜」の物語として活劇化して、
ラストはバラバラの家族が、
記念写真の中で繋がるという、
家族映画のベタな設定で締め括って、
原作とはまた異なる家族劇に仕上げています。

これは個人的にはなかなか良かったです。

物語的にはラストに無理にカーチェイスを入れて、
結局あまり意味のある展開にはなっていなかったので、
そうした点には不満もあるのですが、
キャストがともかく脇に至るまで、
非常にリアルで繊細な良い芝居をしていましたし、
特に佐々木蔵之介さんが演じた堂下のエピソードがとても切なくて、
彼が売人の正体に気づくところなどは、
その凄みのある演出に白石監督の個性が活きていました。
古い町の移動撮影も映画的で美しかったですね。

そんな訳で原作の良さは活かしながら、
監督の個性も出た素晴らしい作品で、
原作の改変の仕方には好みの分かれるところですが、
成熟した俳優たちの演技の競演を楽しむだけでも、
一見の価値のある作品だと思います。

かなりお薦めです。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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「IT イット THE END “それ”が見えたら、終わり。」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日なのでクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
It それが見えたら終わり.jpg
2017年に公開された「IT イット “それ”が見えたら、終わり。」の続編が、
今ロードショー公開されています。

原作はスティーブン・キングのベストセラーで、
翻訳は厚い文庫本で4冊になる長大なもので、
主に1958年とその27年後の1985年の物語が、
錯綜するようにして展開されます。
その一方でこの映画版は前後編に分かれ、
2017年に公開された前作は、
原作の1958年のパートを独立させ、
年代は1980年代に置き換えて1本の映画にし、
今回の後編は原作の1985年のパートを、
ほぼ現代に舞台を移して描いています。

これはかなり頑張った映画であることは間違いありません。

ホラーなのに3時間近いという長尺ですが、
レトロなものを取り混ぜて、
次々と新奇な幻想シーンや怪物やおどかし演出が登場し、
ホラー百科事典的な原作を向こうに張って、
ホラー映画百科事典的な楽しい世界を高密度で展開させています。

この点はとても楽しいのです。

ただ、映画として面白いかと言うと、
前編と比べても正直あまり面白くはありません。

それは何故かと言えば、
原作が絶対に映像化しても面白くない、
というような代物だからです。

キングの作品はもともと、
古めかしく幼稚なストーリーを、
緻密で情報量の多い描写で蘇生させる、
というような趣向なので、
映画にしてしまうと、
その物語の間抜けさだけが、
直接的に感じられる結果となってしまうのです。

中でもこの「It」という作品は、
怪物が太古の昔に地球に落下した宇宙人、
という脱力的な設定になっていて、
実は女性で子供を卵で産みつけ、
それを踏みつぶされて悲しんだりしてしまいます。
最後は「お前なんかこわくないぞ」と言われただけで、
力を失いボコボコにされて殺されてしまいます。
間抜けで哀れで馬鹿馬鹿しくて、
とても怖くなどありません。

この怪物は、
人間に幻覚を見せて恐怖を味合わせるのですが、
子供は殺して食べてしまったりもします。
これもどうもよく分からなくて、
怪物に実体があるのかないのかそれも不明で、
実体がないようにも思われるのですが、
ラストには人間の暴力で退治されてしまうので、
実体があるとしか考えられない面もあるのです。
何かとてもヘンテコです。

また、いじめっ子で頭のイカれたヘンリーや、
ベヴァリーというヒロインの暴力夫が登場し、
その悪意のあるキャラが、
怪物の意識で操られる、という趣向になっているのですが、
結局大したことをしないままに、
2人とも間抜けに死んでしまうので、
「何だこりゃ」という感じになるのです。

映画では、
怪物が女性で卵を産む、という、
ヘンテコな設定や、
その正体が宇宙人であったという脱力オチは、
排除されているのですが、
それでも怪物のあやふやな設定は、
そのまま残されているので、
観ている方はモヤモヤしてしまいます。

また、ベヴァリーの夫は殆ど登場しなくしていますが、
ヘンリーはそのままに登場し、
原作と同じように間抜けな行動を繰り広げるので、
これも映画の緊張感をかなり削いでいました。

ただ、繰り返しになりますが、
これは映画のせいではなく、
原作の間抜けさなので仕方がないのです。

また、2つの時代が錯綜する原作に対して、
映画は子供時代と大人時代の2つに分離して、
それぞれ1本の映画にしています。
これは物語をスッキリさせるという意味では、
正解だったと思うのですが、
その一方で結局同じように怪物は退治されるので、
ラストの新鮮味が全くなくなってしまった、
という点では、
今回の後編の落胆の1つの原因ではあったように思いました。

そんな訳で大作の映画化として、
一定の水準には達していたと思いますが、
かなり脱力でガッカリの部分もありました。
ただ、これはもうキングの作品自体がそうしたものなので、
仕方のないことなのです。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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大腸ポリープ切除後の検査スケジュールについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
大腸ポリープ切除後の観察スケジュール.jpg
2019年のAnnals of Internal Medicine誌に掲載された、
大腸の腺腫性ポリープの経過観察方針についての論文です。

大腸癌の多くは、
大腸の腺腫性ポリープが、
遺伝子変異を蓄積することにより、
癌化に至るということが明らかになっています。

そして、
前癌病変である腺腫性ポリープを切除することにより、
大腸癌による死亡のリスクが、
明確に低下することも証明されています。

現行のアメリカのガイドラインにおいては、
大きさが1センチ未満のポリープを1から2個切除したか、
1センチ以上の異形成のないポリープを切除した時には、
その5から10年後に、
大きさが1センチ未満のポリープを3個以上切除したか、
少なくとも1つ以上の異形成のあるポリープを切除した時には、
その3年後に、
フォロー目的の大腸内視鏡検査を施行することを推奨しています。

ただ、このガイドラインの裏打ちとなる科学的知見は、
それほど多くはありませんし、
その費用対効果もあまり検証されていません。

今回の研究はマイクロシミュレーションモデルという、
仮想的人口モデルを統計的に検証したものですが、
低リスク病変(1センチ未満の腺腫性ポリープ1から2個)を切除した時と、
高リスク病変(1センチ未満の腺腫性ポリープ3から10個もしくは1センチ以上の腺腫)
を切除した時に病変を分類し、
その後のフォローの方針は、
全くフォローしない場合、
10年後に内視鏡検査を行なう場合、
低リスク病変は5年後、高リスク病変は10年後に内視鏡検査を行なうという、
通常のサーベイランス、
低リスクの病変は5年後、高リスクの病変は3年後に内視鏡検査を行なうという、
より念入りなサーベイランス、
の4つに分けてその有用性と費用対効果を検証しています。

その結果、
50歳で低リスク病変を内視鏡的に切除した場合、
全くその後のサーベイランスを行なわなければ、
生涯に大腸癌を発症するリスクは10.9%で、
これが高リスク病変であれば17.2%と計算されます。

ここで、
全くフォローしない場合と比較して、
10年後に内視鏡検査を行なうフォローにより、
そのリスクは39%、
通常のサーベイランスを行なうと46から48%、
念入りなサーベイランスを行なうと55から56%、
そのリスクは低下します。

ここで費用対効果を計算すると、
念入りなサーベイランスを行なっても、
それで健康な生活を1年余計に送るために必要な負担は、
多く見積もって10万ドルを超えることはなく、
通常妥当とされる費用対効果の基準を満たしていました。

このように、
今回の検証からは、
低リスク病変を切除した場合は5年後に、
高リスク病変を切除した場合は3年後に、
それぞれ内視鏡検査を行なうサーベイランスの有効性と、
費用対効果的にもそれが妥当であることが示されました。

日本においては、
あまりこうした場合の明確な基準はなく、
一定のガイドラインはあっても、
患者さんがもっと短い間隔で検査をしたい、
と言われれば、その通りになることが多いと思いますが、
概ね世界的に妥当とされる検査間隔が、
上記のようなものであることを理解しておくことは、
重要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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