認知症の精神症状に対するピマバンセリンの有効性

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

the New England Journal of Medicine誌に、
2021年7月22日掲載された、
認知症に伴う精神症状に対して、
パーキンソン病の治療薬を使用した、
臨床試験の結果についての論文です。

認知症が進行すると、
そのタイプにもより違いはありますが、
被害妄想や幻覚、幻視、せん妄など、
多彩な精神症状が出現します。

ある報告によると、その頻度は研究により様々で、
幻覚は15から50％の認知症の患者さんに発症し、
妄想は10から70％に発症するとされています。

アメリカの精神科学会の現行のガイドラインでは、
こうした精神症状には心理療法などの非薬物療法が第一選択で、
それが無効の場合に限って、
抗精神病薬などによる薬物療法が検討される、
とされています。

ただ、実際にはアメリカにおいても、
主に非定型抗精神病薬というタイプの薬剤が、
適応外処方として多く使用されているのが実態であるようです。

この現象は日本でも違いはなく、
健康保険上は統合失調症や双極性障害などの適応しかない薬剤が、
認知症の精神症状に対して使用されています。

問題は認知症の精神症状に対して、
精度の高い臨床試験でその有効性の示されている薬剤が、
存在しないということにあるのです。

今回の臨床試験では、
認知症の精神症状に対して、
パーキンソン病の精神症状に対して使用されている、
ピマバンセリン（pimavanserin　日本未発売）を使用して、
その有効性を検証しています。

ピマバンセリンは、
ドパミン受容体と共に、
幻覚や妄想の発症に関わっているとされる
セロトニン2Ａ受容体に、
逆作動薬・拮抗薬として作用する薬で、
パーキンソン病に伴う精神症状がその適応です。
ドパミン受容体に殆ど作用しないので、
パーキンソン症状を悪化させないことが最大の利点です。

ただ、この薬剤が認知症の精神症状に対して、
同じように効果があるのかについては、
まだ不明です。

今回の臨床試験は、
794名の精神症状を伴う複数のタイプの認知症の患者さんを登録し、
まず精神療法など非薬物療法を行なった上で、
精神症状の改善が認められない392名の患者に、
ピマバンセリンを1日20から34㎎で12週間継続。
その結果、使用継続した351名中、
精神症状が規定の尺度で30％以上改善した217名を、
今度はくじ引きで2つの群に分けると、
一方はピマバンセリンをそのまま継続し、
もう一方は偽薬に切り替えて、
26週の経過観察を行なっています。

精神症状のある認知症の患者さんに対して、
偽薬を使用して最初から治療しない、
という行為は問題があるので、
治療を行なって有効性のある事例に対して、
薬の中止による影響を見る、
という複雑な手法を取っているのです。

12週の治療後、
幻覚や妄想の程度を示す指標は、
平均で75.2%という改善を示していました。
そして、半数で薬を分からないように中止したところ、
精神症状の再発はピマバンセリン使用群の13％で認められた一方、
偽薬群では28％で認められていて、
ピマバンセリンは精神症状の再発を、
83％（95％CI:0.17から0.73）有意に抑制していました。

偽薬との観察期間中に、
抗精神病薬では多い有害事象である、
運動障害やパーキンソン症状の有意な増加はなく、
2％を超えて見られた有害事象は、
頭痛、尿路感染症、不安、めまい、意欲低下、無症状性QT延長、便秘、高血圧で、
いずれも概ね軽症でした。

今回の試験は途中で規定の有効性が示されたため、
予定より早期に中止されています。

非常に画期的な有効性と言って良い結果ですが、
対象となっている患者は、
特定の認知症ではなく、多くのタイプの認知症の寄せ集めで、
個別の認知症のみで解析すると、
症例数も少なく有意な差は認められなくなります。

従って、
今後より症例数を多く、
かつ個別のタイプの認知症に対しての、
有効性や安全性が確認される必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。