高齢者の身体状態と抗凝固剤の使用時の予後との関連

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

Annals of Internal Medicine誌に、
2021年7月20日ウェブ掲載された、
抗凝固剤のフレイルな高齢者に対する使用を検証した論文です。

心房細動という不整脈における、
脳塞栓症などの予防や、
下肢静脈血栓塞栓症における、
肺血栓塞栓症の予防などには、
抗凝固剤という、
強力に血液の凝固を抑える薬が使用されます。

古くから使用されているのが、
注射薬のヘパリンと経口薬のワルファリンで、
最近その利便性からその利用が増えているのが、
直接作用型経口抗凝固剤と呼ばれる薬です。
ダビガトラン（プラザキサ）やリバロキサバン（イグザレルト）、
アピキサバン（エリキュース）、
などがそれに当たります。

この直接作用型経口抗凝固剤は、
これまでの臨床試験などの結果より、
ワルファリンに匹敵する塞栓症予防効果があり、
脳出血などの重篤な出血系の合併症は少なく、
他の薬や食品などにより、
その作用が変動することも少ないので、
現在ではワルファリンに替わって、
こうした抗凝固剤の主流となっています。

ただ、
抗凝固剤を使用する患者さんには高齢者が多いのですが、
臨床試験には高齢者はあまり多くは含まれていません。
高齢者の特質として、
体力の低下による身体の衰え（フレイル）があり、
転倒や嚥下障害などのリスクは高まりますが、
そうしたリスクが抗凝固剤の使用に対して、
どのような影響を与えるのかという点については、
これまであまり検証されたことがありません。

そこで今回の研究では、
アメリカの高齢者医療保険のデータを活用して、
心房細動に対して、
直接作用型経口抗凝固剤のダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバンを、
使用開始した患者さんを、
そのフレイル度で3つの群に分け、
ワルファリンを使用開始した患者さんと、
マッチングさせて比較検証しています。
フレイル度は、フレイルなし群、前フレイル状態群、フレイル群に、
フレイルのスコアで分類されています。

まずダビガトランとワルファリンの比較では、
トータルで158730名の患者が対象となり、
観察期間の中間値は72日間です。
その間の死亡と虚血性梗塞と重篤な出血を併せたリスクは、
ダビガトランとワルファリン群で有意な差はなく、
フレイル度による検証では、
フレイルなし群でのみ、
ダビガトランがワルファリンより19％（95％CI:0.68から0.97）、
死亡と虚血性梗塞と重篤な出血を併せたリスクを、
有意に低下させていました。

つまり、効果と安全性のバランスにおいて、
フレイルなしの高齢者では、
ワルファリンよりダビガトランが勝っていたけれど、
フレイルの傾向がある場合には、
両者の差は明確ではない、という結果です。

次にリバロキサバンとワルファリンの比較では、
トータルで275944名の患者が対象となり、
観察期間の中間値は82日間です。
その間の死亡と虚血性梗塞と重篤な出血を併せたリスクは、
リバロキサバンとワルファリン群で有意な差はなく、
フレイル度による検証では、
フレイルなし群でのみ、
リバロキサバンがワルファリンより12％（95％CI:0.77から0.99）、
死亡と虚血性梗塞と重篤な出血を併せたリスクを、
有意に低下させていました。

つまり、ダビガトランと同等の傾向が、
リバロキサバンでも認められた、
ということになります。

最後にアピキサバンとワルファリンの比較では、
トータルで218738名の患者が対象となり、
観察期間の中間値は84日間です。
その間の死亡と虚血性梗塞と重篤な出血を併せたリスクは、
アピキサバンがワルファリンより、
32％（95％CI: 0.65から0.72）有意に低下していました。
フレイル度による検証では、いずれの群でも、
アピキサバンがワルファリンよりリスクを低下させていて、
フレイル群でも、
27％（95％CI:0.67から0.80）有意に低下させていました。
このリスク低下は、
死亡リスクでも虚血性梗塞リスクでも、認められていますが、
特に重篤な出血のリスクは、
50％近い低下を示していました。

このように、
高齢者で特にフレイルの傾向のある人に対しては、
他の経口抗凝固剤より、
アピキサバンの有意性が明らかで、
これはこれまでの同様の臨床データと、
ほぼ一致する結果でもあるので、
今後の薬剤選択については、
薬剤間の差異を充分考慮する必要がありそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。