SGLT2阻害剤2剤の直接比較臨床試験（2019年韓国のデータ）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

2019年のDiabetes Research and Clinical Practice誌に掲載された、
2種類のメカニズムは同じ糖尿病治療薬を、
通常治療への上乗せで直接比較した臨床試験の論文です。

2型糖尿病の飲み薬としては、
メトホルミンが世界的に第一選択薬ですが、
その単独の治療で十分な血糖コントロールが達成されない場合には、
DPP4阻害剤やピオグリタゾン、
SGLT2阻害剤やSU剤などの単独もしくは組み合わせての上乗せが、
治療として考慮されます。

現実的にはこのうちの3剤以上の併用も、
決して稀なことではありません。

これらの薬剤のうち、
現時点で最も新しいのは、
尿へのブドウ糖の排泄を促進する作用を持つ、
SGLT2阻害剤で、
最近血糖値を低下させるばかりではなく、
心血管疾患のリスクの低下や、
生命予後の改善に関する有効性を示すデータが、
複数報告されて非常に注目を集めています。

SGLT2阻害剤には多くの薬剤が存在していますが、
その全てが同じような有効性を確認されている、
という訳ではありません。

最も信頼のおけるデータがあるのは、
エンパグリフロジン（商品名ジャディアンス）で、
次にデータが多いのがカナグリフロジン（商品名カナグル）ですが、
こちらは糖尿病性壊疽が治療群でより多かった、
というような安全上の危惧を感じさせる報告もあります。
ダパグリフロジン（商品名フォシーガ）も広く使用されている薬ですが、
その心血管疾患の予後改善効果は、
今のところ心血管疾患の既往があるような集団でのみ確認されています。

今回の韓国での臨床研究は、
メトホルミンとSU剤、DPP4阻害剤を充分量投与していても、
血糖コントロールが不良である2型糖尿病の患者さんに対して、
エンパグリフロジンもしくはダパグリフロジンを上乗せで使用して、
その安全性と有効性とを直接比較したものです。

SGLT2の複数の薬剤を、
通常の臨床と同じような条件で、
直接的に比較したような試験はこれまでにあまりなく、
偽薬を使うような厳密な方法の研究ではないので、
その信頼性はそれほど高いものではありませんが、
日本の臨床とかなり似通った条件での検証であるので、
臨床医としては興味深い研究です。

対象は18歳から80歳の2型糖尿病の患者さんで、
メトホルミンを1日2000ミリグラム、
DPP4阻害剤をその薬の上限量、
SU剤のグリメピリドを1日8ミリグラム、
の3剤併用療法を行っていても、
HbA1cが7.5%以上（12.0%未満）とコントロール不良である350名で、
くじ引きで2つの群に分けると、
一方はエンパグリフロジンを1日25ミリグラム、
他方はダパグリフロジンを1日10ミリグラムという上限量で使用して、
52週間の治療を継続してその効果を比較しています。

これは他の薬剤は日本の使用量とほぼ同じですが、
グリメピリドの1日8ミリというのはかなり多い量で、
現状日本の臨床で、ここまでSU剤を増量することは、
稀だと思います。
添付文書の上限量は6ミリですが、
1から2ミリ程度までにとどめるのが、
少なくとも長期的には一般的な考えであると思います。

その結果、
両群でHbA1c、空腹時血糖は、
共に有意に低下していましたが、
その低下幅はエンパグリフロジンがダパグリフロジンを、
有意に上回っていました。
両群の有害事象には明確な差はなく、
体重や血圧の減少効果も同等でした。

このように今回の検証では、
ダパグリフロジンと比較して、
エンパグリフロジンの有効性がほぼ確認されていて、
この結果は日常臨床における薬剤選択においても、
有益な情報を与えてくれるもののように思います。

今のところSGLT2阻害剤の第一選択は、
ほぼエンパグリフロジンと考えて大きな間違いはないようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。