血液検査による心不全の管理の有効性について

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

今年のJAMA誌に掲載された、
NTproBNPという心不全の指標となる血液検査を、
利用した心不全の管理と、
利用しない場合の管理とを比較した臨床研究の論文です。

内科で扱うような慢性の病気においては、
その病気の進行度や重症度を、
チェックするために道しるべになるような検査が必要です。

急性治療というのは、
まず病気の診断をして、
その症状を安定化させるような治療を行ないます。
その上で症状が安定すれば、
持続的な治療で経過を見るということになる訳です。

慢性の病気の状態を見るには、
その病気の状態を反映した指標が必要です。

医者はそれを見ながら、
薬の調整を行ったり、
場合によっては入院治療の必要性を、
判断したりすることになるからです。

たとえば糖尿病であれば、
HbA1cという血液検査が、
最も重要な指標として活用されています。
この検査の数値が高ければ、
その前1から2か月くらいの血糖のコントロールが悪いと判断して、
薬を増量したり、生活改善を指導したりする、
という治療方針の変更に繋がります。

ただ、万能な検査というものはなく、
検査にはそれぞれ限界もありますから、
検査のみに頼る治療も、
却って患者さんに害になる、
という場合もあり得ます。

それでは、心不全という病気の場合はどうでしょうか？

心不全というのは、
心臓の機能が低下した状態のことですが、
その機能の低下は心臓の超音波検査で計測が可能です。

そして、その進行度や重症化の指標としては、
ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）の、
血液濃度が参考になると考えられています。

このBNPは心臓に負担が掛かるとその産生が増加して、
身体から塩分と水分を排泄しようとする、
一種のホルモンですが、
その血液濃度の増加は、
それだけ心臓に負担が大きく掛かっていることを示し、
心不全の重症度とほぼ一致すると報告されています。

最近ではBNPの前駆物質であるproBNPから、
BNPが切り出された後の残りの部分であるNTproBNPが、
より測定値が安定しているために、
BNPより広く使用されているようになっています。

このNTproBNPが最も臨床上で役に立つのは、
息切れやむくみなどの患者さんが、
心不全ではないかどうかを見分ける、
除外診断ですが、
数値が高いほど重症度が高いため、
治療効果の指標としても有用ではないか、
という意見があります。

ある心不全の患者さんがいて、
NTproBNPの測定値が1000pg/mLだったとします。
これが治療によって500pg/mLになったとすれば、
その治療は有効だった、ということになりますし、
それが治療をしても1500pg/mLになったとすれば、
治療を変更したり追加したりする必要がある、
ということになる訳です。

ここで問題は定期的にNTproBNPを測定し、
その数値を治療効果の指標として、
治療を行なった場合と、
そうでない場合とに違いがあるのかどうか、
ということです。

この数値が正確に病状を反映しているものだとすれば、
定期的に測定してそれを参考にした方が、
より治療効果は得られて患者さんの予後も良くなる、
という可能性がありそうです。
一方でその数値が正確なものではなかったり、
そもそも治療薬の効果がそれほど高いものでなければ、
測定を繰り返すことで、
却って病態を見誤り、
無用な治療の変更や追加などをして、
患者さんの状態を悪くする、
というような事態も想定されます。

一般の方は検査はすればするほど治療に役立つ、
というように考えがちですが、
実はその逆ということもあり得るのです。

2014年のEur Heart J誌に掲載された論文では、
これまでの11の臨床研究の、
2431名の患者さんのデータをまとめて解析したメタ解析の結果として、
BNPを指標として治療を行なった方が、
総死亡のリスクが38%有意に低下した、
という結果が報告されています。

これはBNPを指標とした治療に肯定的な結果ですが、
個々には比較的少人数の臨床データを、
まとめて解析したものなので、
これでBNPが有効という結論を出すのは早すぎます。

今回の研究では、
アメリカとカナダの複数の専門施設において、
NTproBNP濃度が2000pg/mLと高度の上昇しており、
心エコーによる左室の収縮機能の指標である、
駆出率（EF)が40%以下と、
実際に明確な慢性心不全（左室収縮機能不全）のある患者さん、
トータル894名をくじ引きで2つに分け、
一方はNTproBNPの測定を定期的（安定期は3か月に一度）に行なって、
それによる治療の修正を行い、
もう一方はNTproBNPの測定は原則として行わずに、
中央値で15か月の経過観察を行い、
その患者さんの予後の違いを比較検証しています。

当初の目標登録者数は1100名でしたが、
実際にはその数には至らず、
NTproBNP定期測定群が446名、
検査未施行群は448名が解析対象となっています。
検査値を見て治療を変更するというスタイルなので、
患者さんにも主治医にも、
どちらの群に入っているのかは分かっています。
つまり、偽の検査をするような試験ではないのです。

その結果…

観察期間中に、
心不全による入院や、
心血管疾患による死亡をされたのは、
NTproBNP定期測定群で37%に当たる164名、
検査未施行群で37%に当たる164名で、
両群に有意な差はありませんでした。

NTproBNP定期測定群では、
検査値の目標が1000pg/mL未満になることを、
目標としていましたが、
実際にその目標に達したのは、
定期測定群で46%で検査未施行群では40%となり、
これも有意な差はありませんでした。

つまり、
NTproBNPを指標として心不全の治療を行なっても、
この検査をしないで治療を行なっても、
1年くらいの経過の中では、
患者さんの予後には差はなく、
心機能にも差は見られなかった、
ということになります。

ただ、この試験では、
患者さんもどちらの群に選ばれたかを知っているので、
検査をしない群では不安に感じて、
別の医療機関で検査をした、
と言うようなケースは可能性を否定はされていません。
また、登録開始の時点で、
ACE阻害剤など心不全の基礎的な治療薬は、
もう処方が継続されているので、
NTproBNPが高値であっても、
それで上乗せや増量という治療の変更の余地は、
あまり大きなものではなかった、
と言う点も両群の差を付きにくくしているように思われます。

そんな訳で今回の結果のみをもって、
慢性の心不全で定期的にNTproBNPを測定することは無駄、
というようには言い切れないのですが、
検査をしたから患者さんの予後の改善に結び付くという根拠は、
メタ解析以外の独立した精度の高いデータでは示されていない、
と言う事実はもう一度確認をしておく必要があるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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