新型コロナワクチン接種と腋窩リンパ節腫脹

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日からクリニックは通常通りの診療に戻ります。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わりますが、
午後は往診したり、新型コロナの経口剤のウェブ説明会を受けたり、
レセプトをやったりのバタバタ状態の予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

JAMA誌に2021年12月23日ウェブ掲載された、
一種の臨床クイズですが、
新型コロナワクチン接種後の、
リンパ節腫脹についての解説です。

臨床に直結した興味深い内容なのでご紹介したいと思います。

まず事例の紹介です。

事例は39歳の女性で、
妊娠38週の時に右の乳房にしこりが見付かり、
出産後の生検を含む諸検査で、
ステージ0の非浸潤性乳管癌（DCIS）と診断されました。

その時点でリンパ節を含む転移の兆候はなく、
触診では右の腋窩のリンパ節も触れませんでした。

治療方針決定のためのMRI検査の前日、
女性はファイザー・ビオンテック社の新型コロナワクチンの、
2回目の接種を右の肩に施行しました。

すると、その翌日のMRI検査において、
右腋窩のリンパ節2カ所に不整な腫脹が認められました。

MRI上は乳癌のリンパ節転移を強く疑わせる所見です。

さて、これをどう判断するべきなのでしょうか？

次に取るべき対応はいずれが正しいのか？
というのが設問で、
その答えの選択肢は、
A:　ワクチン接種後4から6週後にMRIを再検する。
B:　ワクチン接種後4から6週後に超音波検査で再検する。
C:　乳房の腫瘍切除の際にセンチネルリンパ節の生検を施行する。
D:　リンパ節の超音波検査を直ちに施行し、同時に生検を考慮する。
の4つです。

これは診断としては、
最も疑われるのはワクチン接種の副反応としてのリンパ節炎なのですね。

他のウイルスなどに対するワクチンや、
新型コロナワクチンの他の製法によるものと比較して、
ファイザー・ビオンテック社とモデルナ社による、
2種類のmRNAワクチンでは、
接種部位同側の腋窩などのリンパ節炎が、
副反応として非常に多いことが報告されています。

これは他の種類のワクチンと比較して、
周辺リンパ節への抗原刺激が強く、
より迅速かつ強いBリンパ球の増殖が、
リンパ節において認められるためと説明されています。

モデルナ社ワクチンでは、
これまでの報告で1回目接種後で11.6%、
2回目接種後で16%の事例において、
接種部位同側の腋窩リンパ節の腫脹もしくは疼痛が認められ、
症状出現までの期間の中間値は、
1回目接種後1日、2回目接種後2日とされています。

ファイザー・ビオンテック社製ワクチンでは、
同様の症状は接種事例の0.3%に報告されていて、
症状の持続期間の平均は約10日とされています。

しかし、モデルナ社ワクチン接種後に、
PET検査をして腋窩リンパ節のブドウ糖の取り込みを見た、
癌の女性を対象とした研究では、
ワクチン接種後32日経過後にも、
取り込みの増加が認められたと報告されています。

こうした知見からは、
癌の転移診断目的でMRI検査などを施行する時には、
新型コロナmRNAワクチン接種前もしくは、
接種後4から6週後に施行することが推奨されます。

それでは、この設問の答えがAかBであるかと言うと、
非浸潤性乳癌においても転移が生じる可能性は皆無ではなく、
術前の診断がそうであっても、
術後の診断は浸潤癌であったというケースが、
25%未満で報告されていることより、
それだけの期間を待つのは賢明とは言えません。
現時点で臨床診断が非浸潤性乳癌とすれば、
センチネルリンパ節の生検を術中に行なうことが、
腋窩リンパ節の良性悪性の同定に、
必須とも言えません。

つまり、正解はDで、
なるべく速やかに超音波検査を再検して、
必要があれば生検を行なうという判断になります。

この事例の実際の経過では、
MRI検査の8日後に超音波検査を施行し、
リンパ節腫脹は縮小していたことから生検はせず経過観察。
手術所見も非浸潤性乳癌で、
転移の兆候は認められませんでした。

事後的には今回のケースの一番の問題は、
腫瘍と同側にワクチン接種を施行したことで、
癌やそれを疑うような病変がある場合には、
必ず反対側で接種を行ない、
その時期は接種前か接種後4週間から6週間以上経過後を、
可能であれば選択することが良いようです。
ワクチン接種前に超音波だけでも施行しておけば、
リンパ節腫大がワクチン由来かどうかも推測には役立ちます。

皆さんもご注意下さい。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。