高齢者の尿路感染症に対する早期の抗菌剤治療の効果

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

2019年のBritish Medical Journal誌に掲載されて、
高齢者の尿路感染症に対する抗菌剤治療の効果についての論文です。

多くの抗菌剤が効かない耐性菌の問題などのために、
抗菌剤の使用を減らそうという動きが、
世界的に加速しています。

重篤な感染症ではなくて、
抗菌剤が適応となっている病気というと、
溶連菌感染による急性の扁桃炎と、
単純性尿路感染症（膀胱炎）がその代表です。

女性は尿道が短いなどの構造的な理由があって、
男性よりも膀胱炎を起こし易いので、
女性の膀胱炎に対する抗菌剤の使用は、
短期間であれば必要な処方であると考えられます。
現行の国際的なガイドラインにおいて、
単純性尿路感染症の第一選択の治療薬剤は、
ホスホマイシンとニトロフラントインです。

この2種類の抗菌剤はいずれも古い薬ですが、
効果が通常の尿路感染の病原体などに限定されていて、
耐性菌の誘導を起こし難いと考えられていることから、
こうしたチョイスになっているのです。

ホスホマイシンは日本でも使用可能な薬ですが、
ニトロフラントインは日本未発売の薬です。

抗菌剤はむしろ古い薬の方が有用性が高いのですが、
日本においては製薬会社が新薬を出すと、
同様の効能の古い薬は販売しない流れになるので、
本当に有用性の高い薬の多くが、
日本では流通していない、
というような皮肉な事態となっているのです。

医学は進歩しているので、
新しく出る薬の方がより優れた薬の筈だ、
という誤った進歩史観が、
こうした歪んだ現状を生んでいるように、
個人的には思います。

さて、単純性尿路感染症の治療において、
症状出現後するに抗菌剤を使用するべきなのか、
それとも数日は様子をみて、
改善がなかったり悪化した場合のみ抗菌剤を使用するべきなのか、
といった点についてはまだあまり明確な指針が示されていません。

単純性尿路感染症は通常は軽症で終わる病気なので、
その意味では数日の経過を見てから、
抗菌剤使用の判断をしても良いような気がします。
しかし、一方で高齢者においては、
尿路感染症から敗血症に移行して重症化するというケースも、
少なからず報告されているので、
その点を重視するのであれば、
より早期に抗菌剤治療を開始した方が良いようにも思います。

それでは、実際に抗菌剤の使用のタイミングによって、
高齢の患者さんの尿路感染症の予後には違いがあるのでしょうか？

その点を検証する目的で今回の研究では、
イギリスのプライマリケアのデータベースを活用して、
65歳以上で1回は尿路感染症と診断を受けている、
トータル157264名のデータを解析し、
尿路感染症の診断と抗菌剤の使用のタイミング、
そして敗血症への進行などの予後との関連を検証しています。

その結果、
尿路感染症の診断後60日以内に、
全体の0.5%に当たる1539件の事例で敗血症を発症しており、
診断後速やかに抗菌剤が処方された場合と比較して、
診断同日には処方されず1週間以内に処方されたケースでは、
敗血症のリスクは7.12倍（95%CI: 6.22から8.14）、
抗菌剤が未使用のケースでは8.08倍（95%CI: 7.12から9.16）、
それぞれ有意に増加していました。

入院のリスクも速やかに抗菌剤が使用された場合と比較して、
抗菌剤の使用が遅れても未使用でも、
ほぼ2倍に増加していました。

また総死亡のリスクについても、
抗菌剤が即日使用された場合と比較して、
遅れて使用された場合には1.16倍（95%CI: 1.06から1.27）、
未使用の場合には2.18倍（95%CI: 2.04から2.33）、
それぞれ有意に増加していました。

使用頻度も最も高かった抗菌剤は、
ST合剤でした。

このように、
今回のイギリスのデータにおいては、
65歳以上の高齢者の尿路感染症は、
診断と同時に抗菌剤を使用することで、
敗血症の予防のためにも生命予後の改善のためにも、
有益である可能性が高い、
という結果になっています。

これは介入試験のようなものではないので、
まだ確定的な知見ではありませんが、
高齢者（データによれば特に85歳以上の男性）においては、
尿路感染症は診断と同時に抗菌剤を使用開始することが、
その予後改善のために有用な可能性が高いようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。