アメリカ糖尿病学会の薬物治療ガイドライン（2018年版）

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は終日レセプト作業をしていましたが、
体調は最悪で不安の大きな年の初めになりました。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

刊行自体は昨年ですが、
今年のDiabetes Care誌にアメリカ糖尿病学会（ADA）の、
新しい糖尿病のガイドラインが発表されました。

今日はその中から、
末端の臨床医としては一番直接的な関係の深い、
2型糖尿病の薬物治療のガイドラインを見てみます。

こちらをご覧下さい。

これが2型糖尿病の薬物治療の基本的な考え方を図示したものです。

分かりにくいと思いますので説明します。

まずHbA1cが9%未満の場合には、
禁忌でない限りビグアナイトのメトホルミンが、
第一選択の治療薬となります。

この場合のメトホルミンの禁忌は、
推算糸球体濾過量が30mL/min/1.73 ㎡未満の腎機能低下がある場合と、
嘔吐や脱水などの消化器症状が強いような場合です。

最近の報告ではメトホルミンの長期使用により、
ビタミンB12の欠乏が生じやすいとされていて、
このため定期的にビタミンB12 の血液濃度を測定することが、
その使用においては推奨されています。

メトホルミンを上限量まで使用しても、
HbA1cが目標値（通常7%以下）に3ヶ月達しない場合には、
メトホルミンへの上乗せでもう１種類の薬剤の併用が考慮されます。
これが第2段階の2剤併用療法です。

また、HbA1cが治療開始前に9%以上10%未満の場合には、
最初から2剤併用療法が考慮されます。

今年のガイドラインの大きな変更点は、
メトホルミンに上乗せする併用薬の選択において、
心血管疾患の既往の有無を重要視していることです。

併用薬の選択肢としては、
SU剤、DPP4阻害剤、GLP-1アナログ、
SGLT2阻害剤、持続型インスリン、チアゾリジン系薬剤、
の6種類がリストアップされていて、
心血管疾患の既往がない場合には、
そのうちのどれを選択しても、
基本的には誤りではなく、
個々の患者さんにとってメリットの大きな薬剤を、
その中から選ぶということになります。

ただ、心血管疾患の既往がある場合には、
その再発が患者さんの予後に、
最も大きな影響を与えることになるので、
使用する薬剤にも、
心血管疾患の予後を改善することが、
これまでの精度の高いデータで、
確認されている薬を使用することが望ましい、
という方針が打ち出されているのです。

これまで心血管疾患の予後を改善したことが、
明確に証明されている薬剤は多くはなく、
SGLT2阻害剤のエンパグリフロジン（商品名ジャディエンス）と、
カナグリフロジン（商品名カナグル）、
そしてGLP-1アナログのリラグルチド（商品名ビクトーザ）の3種類だけです。
ただ、カナグリフロジンに対しては、
糖尿病性壊疽による下肢の切断のリスクが、
薬剤使用群で2倍近く増加していた、
という気になるデータがあります。

メトホルミンとチアゾリジン系のピオグリタゾン（商品名アクトスなど）は、
心血管疾患の予後を改善する可能性はある、
という位置づけになっています。
上記3剤に匹敵するような介入試験のデータはないためです。
ただし、ピオグリタゾンは心不全悪化のリスクがあるのは、
ほぼ確実なので心機能が低下しているようなケースには、
向いていません。

ここに挙げた以外の薬については、
心血管疾患の予後については、
基本的には良くも悪くもしないと、
現状はそう考えておくことが妥当です。
インスリンやSU剤は、
低血糖のリスクが高いことが大きな欠点です。

2剤の併用でも3ヶ月の治療で目標HbA1cに達しない場合は、
更に上記から3剤の併用を考慮し、
それでも目標に達しない場合と、
治療前のHbA1cが10%以上もしくは随時血糖が300mg/dL以上の場合には、
最初からメトホルミンと持続型のインスリン注射との併用が考慮されます。

心血管疾患の予後改善が確認されている薬剤は、
現状は高価な新薬のみなので、
医療経済的な見地からは問題もあるのですが、
血糖値だけを良くしても、
必ずしも患者さんの生命予後や健康寿命の延長には結び付かない、
というのが最近の知見の流れなので、
現状の臨床データから最善と思える方向性を考えると、
概ねこうした方針に落ち着くのではないかと思います。

現行の日本の糖尿病診療ガイドラインは、
もっと総花的なものですが、
これまでの経緯を考えると、
数年くらいでアメリカにすり寄るというのがパターンなので、
欧米のガイドラインを指針として、
診療の方針に役立てることが、
現状では一番妥当であるように考えています。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。