非ビタミンK阻害抗凝固剤の併用薬と出血リスクとの関連(台湾の大規模研究) [医療のトピック]
こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。
今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
今年のJAMA誌に掲載された、
最近多く使用されている経口抗凝固剤と、
その併用薬による出血リスクについての論文です。
心房細動という年齢と共に増加する不整脈があり、
特に慢性に見られる場合には心臓内に血栓が出来て、
それが脳の血管に詰まることにより、
脳塞栓症という脳梗塞を発症します。
これを予防するために、
抗凝固剤と呼ばれる薬が使用されいます。
この目的で古くから使用されているのがワルファリンです。
ワルファリンは非常に優れた薬ですが、
納豆が食べられないなど食事に制限が必要で、
定期的に血液検査を行って、
量の調節を行う必要があります。
こうしたワルファリンの欠点を克服する薬として、
2011年以降に日本でも使用が開始されているのが、
直接トロンビン阻害剤やⅩa因子阻害剤の、
非ビタミンK阻害抗凝固剤と呼ばれる一連の薬剤です。
直接トロンビン阻害剤のダビガトラン(商品名プラザキサ)、
Ⅹa因子阻害剤のリバーロキサバン(商品名イグザレルト)、
アピキサバン(商品名エリキュース)、
エドキサバン(商品名リクシアナ)などがその代表です。
この非ビタミンK阻害抗凝固剤の有効性は、
コントロールされたワルファリンとほぼ同等と考えられています。
ワルファリンと比較した場合の主な利点は、
消化管出血などの出血系の有害事象が少ないことと、
量の調節が基本的には不要である点です。
ただ、こうしたタイプの薬が広く使用されるようになると、
矢張り問題となるのは出血系の有害事象です。
こうした有害事象は特に複数の薬を、
併用している場合に多いと考えられています。
ワルファリンと比較すれば薬物間の相互作用は少ないとは言え、
その代謝は主にCYP3A4という肝臓の代謝酵素を介して行われ、
同じ代謝酵素で代謝される薬物との併用は、
抗凝固剤の血液濃度を上昇させて、
出血リスクを高めることが想定されます。
心房細動のある患者さんの多くは高齢者で、
糖尿病や高血圧などの疾患を一緒に持っていることが多く、
複数の薬を併用していることが、
実際には大多数であると思われます。
しかし、通常の薬の臨床試験においては、
そうしたリスクの高い患者さんは除外されていることが多いので、
実際よりそのリスクは低く見積もられてしまうことが、
これも多いと想定されるのです。
そこで今回の研究では、
国民全ての医療データが解析可能な台湾において、
心房細動に対する非ビタミンK阻害抗凝固剤の治療の併用薬が、
その合併症の出血リスクに与える影響を大規模に検証しています。
解析されているのは、
非弁膜症性心房細動の診断があって、
非ビタミンK阻害抗凝固剤のうち、
ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンの、
いずれかを使用されているトータル91330名の患者さんで、
その平均年齢は74.7歳です。
抗凝固剤の内訳は、
ダビガトランが45347名、
リバーロキサバンが54006名、
アピキサバンが12886名で、
合計が合わないのは、
途中での変更があるからだと思われます。
併用薬として多かったのは、
スタチンのアトルバスタチンが27.6%、
カルシウム拮抗薬のジルチアゼムが22.7%、
強心剤のジゴキシンが22.5%、
抗不整脈剤のアミオダロンが21.1%などとなっています。
その結果、
有意に併用により出血リスクが増加していたのは、
アミオダロン、抗真菌剤のフルコナゾール、
抗結核剤のリファンピシン、
抗痙攣剤のフェニトインの4種類でした。
具体的には、
アミオダロンが未使用と比較して1.37倍(95%CI; 1.25から1.50)、
フルコナゾールが2.35倍(95%CI; 1.80から3.07)、
リファンピシンが1.57倍(95%CI; 1.02から2.41)、
フェニトインが1.94倍(95%CI;1.59から2.36)となっていました。
一方で併用によりむしろ出血リスクが抑制されていたのは、
アトルバスタチンが0.71倍(95%CI; 0.64から0.78)、
ジゴキシンが0.91倍(95%CI;0.83から0.99)、
抗生剤のエリスロマイシンもしくはクラリスロマイシンが、
0.60倍(95%CI; 0.48から0.75)となっていました。
この結果はやや意外なもので、
マクロライド系の抗生物質はCYP3A4に影響を与えるので、
リスクが高くなってもおかしくはなさそうですが、
使用期間が比較的短期に留まることが多い点などが、
関係しているのかも知れません。
アトルバスタチンやジゴキシンとの併用は、
比較的安全と思われる一方、
フェニトインは神経痛などで長期継続されるケースも多く、
注意が必要と考えられます。
こうしたデータは関連する因子をそれなりに補正はしていますが、
患者さんの状態はまちまちで、
薬の違い以外の背景に、
影響されている可能性は否定出来ません。
ただ、実際の臨床データが大規模に解析されている、
と言う点では非常に意義のあるもので、
同じアジア人のデータとしても、
日本での臨床にも大きな意義のあるものだと思います。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。
北品川藤クリニックの石原です。
今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
今年のJAMA誌に掲載された、
最近多く使用されている経口抗凝固剤と、
その併用薬による出血リスクについての論文です。
心房細動という年齢と共に増加する不整脈があり、
特に慢性に見られる場合には心臓内に血栓が出来て、
それが脳の血管に詰まることにより、
脳塞栓症という脳梗塞を発症します。
これを予防するために、
抗凝固剤と呼ばれる薬が使用されいます。
この目的で古くから使用されているのがワルファリンです。
ワルファリンは非常に優れた薬ですが、
納豆が食べられないなど食事に制限が必要で、
定期的に血液検査を行って、
量の調節を行う必要があります。
こうしたワルファリンの欠点を克服する薬として、
2011年以降に日本でも使用が開始されているのが、
直接トロンビン阻害剤やⅩa因子阻害剤の、
非ビタミンK阻害抗凝固剤と呼ばれる一連の薬剤です。
直接トロンビン阻害剤のダビガトラン(商品名プラザキサ)、
Ⅹa因子阻害剤のリバーロキサバン(商品名イグザレルト)、
アピキサバン(商品名エリキュース)、
エドキサバン(商品名リクシアナ)などがその代表です。
この非ビタミンK阻害抗凝固剤の有効性は、
コントロールされたワルファリンとほぼ同等と考えられています。
ワルファリンと比較した場合の主な利点は、
消化管出血などの出血系の有害事象が少ないことと、
量の調節が基本的には不要である点です。
ただ、こうしたタイプの薬が広く使用されるようになると、
矢張り問題となるのは出血系の有害事象です。
こうした有害事象は特に複数の薬を、
併用している場合に多いと考えられています。
ワルファリンと比較すれば薬物間の相互作用は少ないとは言え、
その代謝は主にCYP3A4という肝臓の代謝酵素を介して行われ、
同じ代謝酵素で代謝される薬物との併用は、
抗凝固剤の血液濃度を上昇させて、
出血リスクを高めることが想定されます。
心房細動のある患者さんの多くは高齢者で、
糖尿病や高血圧などの疾患を一緒に持っていることが多く、
複数の薬を併用していることが、
実際には大多数であると思われます。
しかし、通常の薬の臨床試験においては、
そうしたリスクの高い患者さんは除外されていることが多いので、
実際よりそのリスクは低く見積もられてしまうことが、
これも多いと想定されるのです。
そこで今回の研究では、
国民全ての医療データが解析可能な台湾において、
心房細動に対する非ビタミンK阻害抗凝固剤の治療の併用薬が、
その合併症の出血リスクに与える影響を大規模に検証しています。
解析されているのは、
非弁膜症性心房細動の診断があって、
非ビタミンK阻害抗凝固剤のうち、
ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンの、
いずれかを使用されているトータル91330名の患者さんで、
その平均年齢は74.7歳です。
抗凝固剤の内訳は、
ダビガトランが45347名、
リバーロキサバンが54006名、
アピキサバンが12886名で、
合計が合わないのは、
途中での変更があるからだと思われます。
併用薬として多かったのは、
スタチンのアトルバスタチンが27.6%、
カルシウム拮抗薬のジルチアゼムが22.7%、
強心剤のジゴキシンが22.5%、
抗不整脈剤のアミオダロンが21.1%などとなっています。
その結果、
有意に併用により出血リスクが増加していたのは、
アミオダロン、抗真菌剤のフルコナゾール、
抗結核剤のリファンピシン、
抗痙攣剤のフェニトインの4種類でした。
具体的には、
アミオダロンが未使用と比較して1.37倍(95%CI; 1.25から1.50)、
フルコナゾールが2.35倍(95%CI; 1.80から3.07)、
リファンピシンが1.57倍(95%CI; 1.02から2.41)、
フェニトインが1.94倍(95%CI;1.59から2.36)となっていました。
一方で併用によりむしろ出血リスクが抑制されていたのは、
アトルバスタチンが0.71倍(95%CI; 0.64から0.78)、
ジゴキシンが0.91倍(95%CI;0.83から0.99)、
抗生剤のエリスロマイシンもしくはクラリスロマイシンが、
0.60倍(95%CI; 0.48から0.75)となっていました。
この結果はやや意外なもので、
マクロライド系の抗生物質はCYP3A4に影響を与えるので、
リスクが高くなってもおかしくはなさそうですが、
使用期間が比較的短期に留まることが多い点などが、
関係しているのかも知れません。
アトルバスタチンやジゴキシンとの併用は、
比較的安全と思われる一方、
フェニトインは神経痛などで長期継続されるケースも多く、
注意が必要と考えられます。
こうしたデータは関連する因子をそれなりに補正はしていますが、
患者さんの状態はまちまちで、
薬の違い以外の背景に、
影響されている可能性は否定出来ません。
ただ、実際の臨床データが大規模に解析されている、
と言う点では非常に意義のあるもので、
同じアジア人のデータとしても、
日本での臨床にも大きな意義のあるものだと思います。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。
誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ
- 作者: 石原藤樹
- 出版社/メーカー: 総合医学社
- 発売日: 2016/10/28
- メディア: 単行本
2017-10-11 08:08
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