2型糖尿病に対するSGLT2阻害剤カナグリフロジンの効果 [医療のトピック]
こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。
今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
SGLT2阻害剤のカナグリフロジンの臨床試験結果をまとめた論文です。
2型糖尿病の治療において、
最近注目を集めている新薬が、
SGLT2阻害剤です。
この薬は腎臓の近位尿細管において、
ブドウ糖の再吸収を阻害する薬で、
要するにブドウ糖の尿からの排泄を増加させる薬です。
この薬を使用すると、
通常より大量の尿が出て、
それと共にブドウ糖が体外に排泄されます。
これまでの糖尿病の治療薬は、
その多くがインスリンの分泌を刺激したり、
ブドウ糖の吸収を抑えるような薬でしたから、
それとは全く別個のメカニズムを持っているのです。
確かに余分な糖が尿から排泄されれば、
血糖値は下がると思いますが、
それは2型糖尿病の原因とは別物で、
脱水や尿路感染の原因にもなりますから、
あまり本質的な治療ではないように、
直観的には思います。
しかし、最近この薬の使用により、
心血管疾患の発症リスクや総死亡のリスクが有意に低下した、
というデータが発表されて注目を集めました。
こうした効果が認められている糖尿病の治療薬は、
実際には殆ど存在していなかったからです。
2015年のNew England…誌に掲載されたその論文によると、
SGLT2阻害剤の3年間の使用により、
総死亡のリスクが32%、
心血管疾患による死亡のリスクが38%、
それぞれ有意に低下しています。
実際に使用されているのは、
SGLT2阻害剤の1つである、
エンパグリフロジン（商品名ジャディアンス）です。
SGLT2阻害薬のもう1つの特徴は、
血圧の低下作用のあることです。
この薬は一種の利尿剤のようなものですから、
血圧が降下することはある意味当然ですが、
2型糖尿病の患者さんの多くでは、
高血圧を合併していますから、
血糖と共に血圧を降下させる作用のあるSGLT2阻害剤は、
一石二鳥という面があります。
ただ、その一方でSGLT2阻害剤はグルカゴンを上昇させ、
LDLコレステロールを増加させる可能性があり、
骨折リスクを増加させる可能性や、
泌尿器系や婦人科系の感染症を増加させるなど、
その安全性に危惧がないという訳ではありません。
また、先日取り上げたように、
最近SGLT2阻害剤の有害事象として、
糖尿病性ケトアシドーシスのリスク増加も注目されています。
処方する医師の立場からすると、
現在日本においても、
複数の種類のSGLT2阻害剤が販売されていて、
薬剤の選択において、
その有効性や有害事象の頻度に、
差があるのかどうか、
という点が一番気になるところです。
今回の臨床データは、
そのうちのカナグリフロジン（商品名カナグル）を、
心血管疾患のリスクの高い2型糖尿病の患者さんに使用した、
2つの臨床試験の結果をまとめて解析したものです。
対象者は30歳以上で心血管疾患の既往があるか、
年齢が50歳以上で、
糖尿病罹患歴10年以上、高血圧、喫煙、HDLコレステロール低値など、
心血管疾患のリスクのうち、
2つ以上に該当する、
HbA1cが7.0以上10.5%以下の患者さんです。
その患者さんを、
本人にも主治医にも分からないように、
くじ引きで、
カナグリフロジンをそれまでの治療に上乗せして使用する場合と、
偽薬を使用する場合とに分け、
平均で188.2週という長期の経過観察を行っています。
2つの臨床試験で群分けには差があり、
一方は偽薬とカナグリフロジン群の2つですが、
もう一方の試験ではカナグリフロジンの用量が2つの分けられています。
メインとなる比較基準は、
心血管疾患の発症と生命予後です。
トータルな対象者は10142名で、
そのうち5795名はカナグリフロジン使用群で、
4347名は偽薬の使用群です。
平均年齢は63.3歳で、
男女比は男性が多く、
女性は35.8%になっています。
その結果…
カナグリフロジンの使用により、
偽薬と比較してHbA1cは0.58％低下し、
体重も1.6キロ、収縮期血圧も3.93mmHg低下しました。
そして、心血管疾患による死亡と、
急性心筋梗塞と脳卒中とを併せたリスクは、
14％（95％CI; 0.75から0.97）有意に低下しました。
実際の頻度は、
偽薬群が年間1000人当たり31.5件であったのに対して、
カナグリフロジン群は26.9件でした。
ただ、個別の心血管疾患による死亡リスク、
非致死性の心筋梗塞発症リスク、
非致死性の脳卒中発症リスクについては、
単独では有意な差は付いていません。
腎機能については、
微小アルブミン尿の進行を、
27％（95％CI; 0.67から0.79）、
糸球体濾過量の40％を超える低下と、
透析導入、そして腎不全による死亡を併せたリスクを、
40％（95％CI; 0.47から0.77）、
それぞれ有意に抑制していました。
有害事象については、
脱水や尿路、外陰部の感染症など、
想定可能なものが殆どでしたが、
1つだけ糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクが、
偽薬では年間1000人当たり3.4件に対して、
カナグリフロジン群で6.3件と、
有意な増加を示していました。
トータルに見て、
先行するエンパグリフロジンには見劣りがするのですが、
カナグリフロジンも基本的には同じように、
心血管疾患のリスクは下げ、
生命予後にも良い影響を与える可能性があることは、
ほぼ間違いがないと言えそうです。
ただ、その一方で感染症や脱水が多いことも事実で、
これは断定的には言えませんが、
血管の動脈硬化性変化が強いような人では、
脱水や感染をきっかけとして、
下肢の壊疽が進行したという可能性は否定が出来ません。
このように、
これまで2型糖尿病の治療薬で、
明確に心血管疾患の予後を改善する薬剤は、
あまり存在していなかったので、
SGLT2阻害剤はその意味で大きな意義のある薬なのですが、
その一方で多くの有害事象のある薬でもあり、
今後そのリスクの分析と、
どのような患者さんでメリットが大きいのか、
といった検証が是非必要であるのだと思います。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。
北品川藤クリニックの石原です。
今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
SGLT2阻害剤のカナグリフロジンの臨床試験結果をまとめた論文です。
2型糖尿病の治療において、
最近注目を集めている新薬が、
SGLT2阻害剤です。
この薬は腎臓の近位尿細管において、
ブドウ糖の再吸収を阻害する薬で、
要するにブドウ糖の尿からの排泄を増加させる薬です。
この薬を使用すると、
通常より大量の尿が出て、
それと共にブドウ糖が体外に排泄されます。
これまでの糖尿病の治療薬は、
その多くがインスリンの分泌を刺激したり、
ブドウ糖の吸収を抑えるような薬でしたから、
それとは全く別個のメカニズムを持っているのです。
確かに余分な糖が尿から排泄されれば、
血糖値は下がると思いますが、
それは2型糖尿病の原因とは別物で、
脱水や尿路感染の原因にもなりますから、
あまり本質的な治療ではないように、
直観的には思います。
しかし、最近この薬の使用により、
心血管疾患の発症リスクや総死亡のリスクが有意に低下した、
というデータが発表されて注目を集めました。
こうした効果が認められている糖尿病の治療薬は、
実際には殆ど存在していなかったからです。
2015年のNew England…誌に掲載されたその論文によると、
SGLT2阻害剤の3年間の使用により、
総死亡のリスクが32%、
心血管疾患による死亡のリスクが38%、
それぞれ有意に低下しています。
実際に使用されているのは、
SGLT2阻害剤の1つである、
エンパグリフロジン（商品名ジャディアンス）です。
SGLT2阻害薬のもう1つの特徴は、
血圧の低下作用のあることです。
この薬は一種の利尿剤のようなものですから、
血圧が降下することはある意味当然ですが、
2型糖尿病の患者さんの多くでは、
高血圧を合併していますから、
血糖と共に血圧を降下させる作用のあるSGLT2阻害剤は、
一石二鳥という面があります。
ただ、その一方でSGLT2阻害剤はグルカゴンを上昇させ、
LDLコレステロールを増加させる可能性があり、
骨折リスクを増加させる可能性や、
泌尿器系や婦人科系の感染症を増加させるなど、
その安全性に危惧がないという訳ではありません。
また、先日取り上げたように、
最近SGLT2阻害剤の有害事象として、
糖尿病性ケトアシドーシスのリスク増加も注目されています。
処方する医師の立場からすると、
現在日本においても、
複数の種類のSGLT2阻害剤が販売されていて、
薬剤の選択において、
その有効性や有害事象の頻度に、
差があるのかどうか、
という点が一番気になるところです。
今回の臨床データは、
そのうちのカナグリフロジン（商品名カナグル）を、
心血管疾患のリスクの高い2型糖尿病の患者さんに使用した、
2つの臨床試験の結果をまとめて解析したものです。
対象者は30歳以上で心血管疾患の既往があるか、
年齢が50歳以上で、
糖尿病罹患歴10年以上、高血圧、喫煙、HDLコレステロール低値など、
心血管疾患のリスクのうち、
2つ以上に該当する、
HbA1cが7.0以上10.5%以下の患者さんです。
その患者さんを、
本人にも主治医にも分からないように、
くじ引きで、
カナグリフロジンをそれまでの治療に上乗せして使用する場合と、
偽薬を使用する場合とに分け、
平均で188.2週という長期の経過観察を行っています。
2つの臨床試験で群分けには差があり、
一方は偽薬とカナグリフロジン群の2つですが、
もう一方の試験ではカナグリフロジンの用量が2つの分けられています。
メインとなる比較基準は、
心血管疾患の発症と生命予後です。
トータルな対象者は10142名で、
そのうち5795名はカナグリフロジン使用群で、
4347名は偽薬の使用群です。
平均年齢は63.3歳で、
男女比は男性が多く、
女性は35.8%になっています。
その結果…
カナグリフロジンの使用により、
偽薬と比較してHbA1cは0.58％低下し、
体重も1.6キロ、収縮期血圧も3.93mmHg低下しました。
そして、心血管疾患による死亡と、
急性心筋梗塞と脳卒中とを併せたリスクは、
14％（95％CI; 0.75から0.97）有意に低下しました。
実際の頻度は、
偽薬群が年間1000人当たり31.5件であったのに対して、
カナグリフロジン群は26.9件でした。
ただ、個別の心血管疾患による死亡リスク、
非致死性の心筋梗塞発症リスク、
非致死性の脳卒中発症リスクについては、
単独では有意な差は付いていません。
腎機能については、
微小アルブミン尿の進行を、
27％（95％CI; 0.67から0.79）、
糸球体濾過量の40％を超える低下と、
透析導入、そして腎不全による死亡を併せたリスクを、
40％（95％CI; 0.47から0.77）、
それぞれ有意に抑制していました。
有害事象については、
脱水や尿路、外陰部の感染症など、
想定可能なものが殆どでしたが、
1つだけ糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクが、
偽薬では年間1000人当たり3.4件に対して、
カナグリフロジン群で6.3件と、
有意な増加を示していました。
トータルに見て、
先行するエンパグリフロジンには見劣りがするのですが、
カナグリフロジンも基本的には同じように、
心血管疾患のリスクは下げ、
生命予後にも良い影響を与える可能性があることは、
ほぼ間違いがないと言えそうです。
ただ、その一方で感染症や脱水が多いことも事実で、
これは断定的には言えませんが、
血管の動脈硬化性変化が強いような人では、
脱水や感染をきっかけとして、
下肢の壊疽が進行したという可能性は否定が出来ません。
このように、
これまで2型糖尿病の治療薬で、
明確に心血管疾患の予後を改善する薬剤は、
あまり存在していなかったので、
SGLT2阻害剤はその意味で大きな意義のある薬なのですが、
その一方で多くの有害事象のある薬でもあり、
今後そのリスクの分析と、
どのような患者さんでメリットが大きいのか、
といった検証が是非必要であるのだと思います。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。
誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ
- 作者: 石原藤樹
- 出版社/メーカー: 総合医学社
- 発売日: 2016/10/28
- メディア: 単行本
2017-06-23 08:33
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ドクターショップと笑われてしまいますが、６月１０日から血圧の変動が極端で医療機関４か所を巡りアムロジン、ミカルデ、アダラート、いずれも服薬後血圧上昇と低血圧で怖くて飲めませんが先生は欠かさず服薬するようにと。迷い迷って石原先生の記事に(2010/4/14) 巡り合いご教示頂ければと。時間にあまり関係なく102になったり204にもなり地に足がつかない浮遊感、気持ち悪さにこうなる原因を聞いても明確なお答えなく78歳の老女で動脈硬化を匂わされるだけです。今は静かなインデラルをのんでいますが。どう対処したらいいものでしょうか。
by Ｓ．ｋａｚｕｋｏ (2017-06-23 20:21)
S.kazukoさんへ
コメント欄の文章だけからの判断では、
確実なことは申し上げられないのですが、
私も通常はアムロジピンなどの、
持続型のカルシウム拮抗剤を最初に少量から使用することが多いです。
それで不安定な場合には、
原発性アルドステロン症などの2次性の高血圧症を疑い検査を優先します。
by fujiki (2017-06-23 21:46)
お忙しい中をご教示ありがとうございました。甲状腺に素因があるかとDr.に検査を、と願い出ましたが、「検査する、しないはこちらで決めること」と。
天命にすがるほかありません。有難うございました。
by S.KAZUKO (2017-06-24 08:17)