HbA1cの過剰検査とその影響について

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

昨年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
糖尿病の管理に必須の検査が、
ガイドライン通りの頻度で活用されているかどうかを、
検証した論文です。

内容はかなり上から目線というのか、
一般の臨床医はどうせ馬鹿ばかり、
というようなニュアンスがあって、
感情的には抵抗があるのですが、
医療をコスト意識で考える観点からは、
重要な視点ではあると思います。

HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）という血液検査があります。
これは血糖が上昇すると、
酸素を運ぶヘモグロビンがある比率で糖化する、
という性質を利用したもので、
概ね１から2ヶ月（説により2から3ヶ月）の、
血糖コントロールの指標として利用されています。

この数値は平均した血糖値が高いほど増加するので、
この数値が高いことは血糖コントロールが悪いことを意味しています。

それでは通常の診療において、
どのくらいの頻度でHbA1cの測定は行うべきでしょうか？

日本で治療ガイドライン的に使用されている、
日本糖尿病学会の「糖尿病治療ガイド」では、
そうした点についての記載はありません。

血糖コントロールの目標は、
合併症予防のためには7.0％未満で、
血糖正常化を目指す際には6.0％未満、
と書かれていて、
HｂA1cは過去1から2か月の血糖を反映する、
というようには書かれています。

血糖が常に変動するということを前提に考えると、
薬剤で糖尿病を治療している患者さんでは、
毎月1回HbA1cの測定を行なっても、
過剰な検査ではないようにも思われます。

その一方でアメリカのガイドラインにおいては、
血糖コントロールが安定していて、
妊娠中やインスリン注射を使用中ではなく、
合併症の進行や低血糖発作のない状態では、
内服薬で治療中の糖尿病の患者さんでも、
年間1から2回のHbA1cの測定が妥当である、
と明確に記載がされています。

上記文献の記載によれば、
HbA1cは3か月以上の血糖値を均してみた指標と考えられるので、
3か月より短いサイクルで施行をしても、
その間の変動は血糖コントロールの評価の混乱を招くだけで、
積極的な意味はない、
という認識になっています。

従って、
血糖コントロールがまだ不安定な状態や、
急激な変動が予想されるケースでは、
概ね3か月に一度の測定を行い、
血糖コントロールが安定して、
HbA1cが7.0%未満になったことが確認されれば、
それ以降の確認のための検査は、
半年から1年に一度で良い、
という考え方です。

日本の診療においては、
おそらく最低でも3か月に一度は、
HbA1cを測定することが、
一般的な診療行為となっています。
治療ガイドにはHbA1cは１から2か月の血糖を反映する、
と書かれていますから、
それが事実であるなら、
妥当な方針であるようにも思われます。

それでは、
安定した状態にある糖尿病の患者さんにおいて、
毎月HbA1cを測定するという診療には、
どのような問題があるのでしょうか？

まず一番は医療コストの問題です。

血糖コントロールが安定しているのであれば、
HbA1cの測定はそれを確認する意味合いしかない、
ということになり、
不必要な検査を繰り返すことで、
医療費は当然増大します。

それから、言葉が適切かどうかは分かりませんが、
「過剰診療」の問題があります。

お金さえ掛ければ、
毎日HbA1cを測定することも可能です。

毎日測れば微妙に数値は異なります。
時には妙に低い数値や高い数値が混じることもあります。
検査というのは常にそうしたものなのです。

この数値の変化にいちいち反応して、
薬の量を増やしたり減らしたりすることは、
医者は勿論良かれと思ってする訳ですが、
そもそもリアルタイムで変動するのではない指標を用いて、
そうした調整をすることは、
実態とかけ離れてしまう可能性が高く、
たまたま高めの数値が1回出ただけなのに、
薬の量を増やして低血糖を起こしてしまう、
というような結果になりがちなのです。

これが過剰診療の弊害です。

ただ、理想はそうでもアメリカにおいてさえ、
現実はもっと多くのHbA1cの検査が、
一般診療においては行われているようです。

今回の健康保険のデータを解析した結果によれば、
アメリカの18歳以上の2型糖尿病で、
2年以内の2回のHｂA1cの数値が、
7.0％未満という安定したコントロールで、
インスリンは使用しておらず、
重篤な低血糖や高血糖の既往がなく、
妊娠もしていないという条件の、
31545名の患者さんの集計において、
55%の患者さんは年間3から4回はHbA1cの測定を行なっており、
6%の患者さんは5回以上の測定を行なっていました。

つまり、アメリカの一般診療においても、
年間3回以上のHbA1cの測定を、
6割以上の患者さんが受けているのが実際のようです。

上記論文では更に、
頻回のHbA1cの測定が、
薬剤の増量や追加に繋がり易い、
と言うデータを出していますが、
そのことが過剰診療として、
患者さんの状態に影響を与えているかどうかは、
今回のデータからは明らかではありません。

日本においては、
その場で検査結果が得られるHbA1cの測定器が、
クリニックレベルでも結構普及していて、
そうしたクリニックを受診される患者さんは、
毎月測定をされていることも、
多いのではないかと思います。
大きな病院においては、
安定した状態の糖尿病の患者さんは、
2から3か月に一度の診察が通例で、
その都度HbA1Cは測定されることが多いと思います。
健康保険の診療では、
毎月１回の測定はいけないとは書かれていないのですが、
実際には２から３か月に一度でないと、
コメントなしでは査定されることが多いようです。

そんな訳で、
定期的に受診されている患者さんでは、
何となく３か月に一度くらいの検査が、
スタンダードではないかと思いますし、
それが必ずしも悪いとは言い切れないと思うのですが、
問題はどのような状態の患者さんにおいて、
どのくらいの間隔でこの検査を行なうことが、
真に患者さんにとってのメリットが大きいのか、
そうした点についての、
科学的な検証にあるのではないかと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。