心血管リスクと体重のパラドックス [医療のトピック]
こんにちは。
六号通り診療所の石原です。
朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
昨年12月にLancet誌に掲載された、
心筋梗塞や脳卒中のリスクが、
体重によってどう変化するのかを、
ACCOMPLISH試験という、
大規模な臨床試験のデータを元にして、
解析したものです。
ざっと目は通していたのですが、
何だサブ解析か、
という感じであまり重要視していませんでした。
それが、
先日あるMRの方から説明を受け、
なるほどと思ったので、
今日ご紹介したいと思います。
肥満が内臓脂肪の蓄積によって、
動脈硬化を進行させ、
脳卒中や心筋梗塞のリスクになることは、
皆さんもよくご存知の事実です。
これはつまり、
肥満の方は動脈硬化の病気になり易い、
ということを示しています。
ところが、
臨床試験の結果などを解析すると、
心筋梗塞などを起こした患者さんにおいては、
肥満の人の方がそうでない人より、
その再発のリスクは低くなる、
という不思議な結果が報告されます。
高血圧においても、
同じようなことが言えます。
肥満の方は高血圧になり易い、
というデータがある一方で、
高血圧の患者さんを調査してみると、
肥満の患者さんの方が、
そうでない患者さんより、
矢張り心筋梗塞や脳卒中のリスクは低いのです。
この一見矛盾する現象を、
どう考えれば良いのでしょうか?
上記の文献の著者らは、
それは治療による差ではないかと考えました。
肥満によるリスクの調査、
というような場合には、
高血圧の治療をしているような患者さんは、
外されていることが多いのですが、
高血圧と診断されている患者さんの、
その後のリスクという場合には、
殆どの患者さんは薬による治療を受けている方です。
つまり、
肥満の患者さんの方が、
その後の心筋梗塞などのリスクが低い、
というデータは、
実は体重を考慮しないで行なわれている、
高血圧に対する治療が、
肥満のない患者さんに悪影響を与えているか、
それとも、
肥満の患者さんにより良い効果を与えているのかの、
どちらかの可能性が考えられる、
ということになるのです。
この仮説を検証するために、
ACCOMPLISH試験という、
高血圧に対しての治療についての大規模臨床試験のデータを、
体格別に再解析し、
体格と治療法の差による、
その心筋梗塞や脳卒中の予防効果の差を、
検討しています。
ACCOMPLISH試験というのは、
ベナゼプリルというACE阻害剤というタイプの降圧剤を、
基本の治療薬として、
それにアムロジピンというカルシウム拮抗薬というタイプの薬か、
ハイドロクロロサイアザイドという利尿剤を、
そこに併用する2種類の治療法を、
比較検討した試験で、
その結果はアムロジピンの併用の方が、
心筋梗塞や脳卒中の発症リスクや死亡リスクを、
有意に低下させた、
というものでした。
このデータを体格の指標である、
BMI別に解析し直したところ、
アムロジピンの併用群では、
BMIが25未満、25~30未満、30以上で違いはなく、
いずれも良好なリスク低下を示しましたが、
利尿剤の併用群では、
BMI30以上の肥満群では同等の効果がある一方で、
30未満では予防効果はより低いものになりました。
つまり、
単純化して言えば、
利尿剤を併用した治療は、
合併症の予防効果に関しては、
BMI30以上の肥満でしか効果がない、
ということになります。
これが仮に事実として、
どのようなメカニズムが考えられるでしょうか?
肥満者では水分と塩分との蓄積がより大きく、
その意味で利尿剤の使用は理に適っているのですが、
たとえば痩せている患者さんでは、
むしろ脱水傾向になっているので、
利尿剤の使用が血管を詰まり易くして、
心筋梗塞や脳卒中のリスクを高めたのではないか、
とも考えられます。
ただ、
こうしたことがBMI30以上という、
日本人の感覚からすると、
「高度の肥満」においてのみ、
認められるというのは、
何かしっくり来ないものがありますし、
日本人にこうしたデータをそのまま適応するのは、
適切ではないように思います。
いずれにしても、
体格を含めた患者さんの個々の状態により、
血圧の薬の選択も、
本来は変えるのが適切なことは間違いがなく、
こうしたデータも参考にしながら、
日々の診療に当たりたいと思います。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
六号通り診療所の石原です。
朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。
それでは今日の話題です。
今日はこちら。
昨年12月にLancet誌に掲載された、
心筋梗塞や脳卒中のリスクが、
体重によってどう変化するのかを、
ACCOMPLISH試験という、
大規模な臨床試験のデータを元にして、
解析したものです。
ざっと目は通していたのですが、
何だサブ解析か、
という感じであまり重要視していませんでした。
それが、
先日あるMRの方から説明を受け、
なるほどと思ったので、
今日ご紹介したいと思います。
肥満が内臓脂肪の蓄積によって、
動脈硬化を進行させ、
脳卒中や心筋梗塞のリスクになることは、
皆さんもよくご存知の事実です。
これはつまり、
肥満の方は動脈硬化の病気になり易い、
ということを示しています。
ところが、
臨床試験の結果などを解析すると、
心筋梗塞などを起こした患者さんにおいては、
肥満の人の方がそうでない人より、
その再発のリスクは低くなる、
という不思議な結果が報告されます。
高血圧においても、
同じようなことが言えます。
肥満の方は高血圧になり易い、
というデータがある一方で、
高血圧の患者さんを調査してみると、
肥満の患者さんの方が、
そうでない患者さんより、
矢張り心筋梗塞や脳卒中のリスクは低いのです。
この一見矛盾する現象を、
どう考えれば良いのでしょうか?
上記の文献の著者らは、
それは治療による差ではないかと考えました。
肥満によるリスクの調査、
というような場合には、
高血圧の治療をしているような患者さんは、
外されていることが多いのですが、
高血圧と診断されている患者さんの、
その後のリスクという場合には、
殆どの患者さんは薬による治療を受けている方です。
つまり、
肥満の患者さんの方が、
その後の心筋梗塞などのリスクが低い、
というデータは、
実は体重を考慮しないで行なわれている、
高血圧に対する治療が、
肥満のない患者さんに悪影響を与えているか、
それとも、
肥満の患者さんにより良い効果を与えているのかの、
どちらかの可能性が考えられる、
ということになるのです。
この仮説を検証するために、
ACCOMPLISH試験という、
高血圧に対しての治療についての大規模臨床試験のデータを、
体格別に再解析し、
体格と治療法の差による、
その心筋梗塞や脳卒中の予防効果の差を、
検討しています。
ACCOMPLISH試験というのは、
ベナゼプリルというACE阻害剤というタイプの降圧剤を、
基本の治療薬として、
それにアムロジピンというカルシウム拮抗薬というタイプの薬か、
ハイドロクロロサイアザイドという利尿剤を、
そこに併用する2種類の治療法を、
比較検討した試験で、
その結果はアムロジピンの併用の方が、
心筋梗塞や脳卒中の発症リスクや死亡リスクを、
有意に低下させた、
というものでした。
このデータを体格の指標である、
BMI別に解析し直したところ、
アムロジピンの併用群では、
BMIが25未満、25~30未満、30以上で違いはなく、
いずれも良好なリスク低下を示しましたが、
利尿剤の併用群では、
BMI30以上の肥満群では同等の効果がある一方で、
30未満では予防効果はより低いものになりました。
つまり、
単純化して言えば、
利尿剤を併用した治療は、
合併症の予防効果に関しては、
BMI30以上の肥満でしか効果がない、
ということになります。
これが仮に事実として、
どのようなメカニズムが考えられるでしょうか?
肥満者では水分と塩分との蓄積がより大きく、
その意味で利尿剤の使用は理に適っているのですが、
たとえば痩せている患者さんでは、
むしろ脱水傾向になっているので、
利尿剤の使用が血管を詰まり易くして、
心筋梗塞や脳卒中のリスクを高めたのではないか、
とも考えられます。
ただ、
こうしたことがBMI30以上という、
日本人の感覚からすると、
「高度の肥満」においてのみ、
認められるというのは、
何かしっくり来ないものがありますし、
日本人にこうしたデータをそのまま適応するのは、
適切ではないように思います。
いずれにしても、
体格を含めた患者さんの個々の状態により、
血圧の薬の選択も、
本来は変えるのが適切なことは間違いがなく、
こうしたデータも参考にしながら、
日々の診療に当たりたいと思います。
それでは今日はこのくらいで。
今日が皆さんにとっていい日でありますように。
石原がお送りしました。
2013-02-08 08:17
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