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高齢者の糖尿病治療を考える [医療のトピック]

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
高齢者の糖尿病治療文献.jpg
昨年の10月のDiabetes Care誌に掲載された、
高齢者の2型糖尿病の治療がどうあるべきかについての、
アメリカ糖尿病学会の提言をまとめた文献です。

2型糖尿病は生活習慣病として、
最も健康に対する影響の大きな病気です。

糖尿病があると動脈硬化が進行し、
心筋梗塞や脳卒中が増加しますし、
癌も増えます。
感染症も治り難くなるので、
肺炎の死亡も増えますから、
癌、心筋梗塞、脳卒中、肺炎と、
日本人の主な死因の全てに、
糖尿病は深く関わり、
失明や腎不全の原因としても大きな割合を占めています。

糖尿病を予防出来れば、
その人の健康にとって大きなプラスになります。
また、
軽症のうちに治療を開始し、
血糖値を極力正常に近付けることを維持すれば、
そのことも、
その人のその後の健康に、
大きなプラスになります。

ここまでは、
明確な事実です。

ただし…

これはあくまで高齢者を除いた場合の話です。

この場合の高齢者というのは、
概ね65歳以上を指しています。

2型糖尿病を治療した場合の効果を検証したデータは、
その多くが65歳未満の方を主な対象としていて、
それより上の年齢の方も含まれてはいますが、
その人数は少なく、
更には腎機能や肝機能など、
内臓機能の低下した高齢者も、
除外される傾向にありました。

しかし、
実際には高齢の2型糖尿病患者さんは多く、
特に日本は高齢化社会になるのですから、
今後更にその比率が高くなることが想定されます。

その一方で、
現在の2型糖尿病の治療のガイドラインは、
多くが高齢者を除外したデータを元に、
作成されているのです。

本当にこのガイドラインを、
そのまま高齢者にも適応して良いのでしょうか?

2型糖尿病の治療の目的は、
目や腎臓などの合併症と、
動脈硬化の進行を、
共に予防することにあります。

合併症も動脈硬化も、
1日で起こる訳ではなく、
少なくとも数年は掛けて進行します。

また、
ある程度以上進行してしまった合併症や動脈硬化に対する効果は、
まだ起こっていないか、
軽症の段階にある場合と比べれば、
より限定的と考えられます。

この2つの推測から分かることは、
糖尿病の治療の効果は、
その患者さんの年齢と、
その時の身体の状態に、
大きく左右される事項だ、
ということです。

血糖コントロールの効果は、
より若い年齢で、
合併症や動脈硬化が軽い状態であるほど、
より高い効果が望めるのですが、
その一方で血糖を薬などで強制的に下げることは、
それによる低血糖などのリスクを伴います。

若い年齢層ではその効果はリスクを上回りますが、
高齢者では厳しいコントロールをすれば、
低血糖のリスクが、
その効果を上回るという可能性もある訳です。

ここにおいて、
高齢者の2型糖尿病のケースでは、
その患者さんのその時点での年齢と、
合併症や動脈硬化、臓器障害の進行の程度から、
糖尿病の治療目標を、
個々に設定する必要がある、
ということになるのです。

こちらをご覧下さい。
高齢者の糖尿病コントロールの図.jpg
上記の文献にある、
高齢者の糖尿病のコントロールの目標値の図です。

実際の図表の右端を切っていますが、
そこには脂質のコントロールの指標が書かれています。

その年齢では健常な高齢者で2型糖尿病の場合、
HbA1cの目標値は7.5%(NGSP値)を超えないレベル、
と設定されています。

血圧は140/90を切るようにコントロールし、
禁忌でなければコレステロール低下療法を、
スタチンで施行します。

その一方で図の一番下にあるように、
全身状態が非常に悪かったり、
高度の認知症を合併するようなケースでは、
HbA1cは8.5を超えないレベルに緩和され、
血圧も150/90未満までは許容されています。
この血糖値は概ね、
平均の血糖値が200を超えないレベル、
と同等と考えられます。

これは誤解のないようにお読み頂きたいのですが、
より良い血糖を目指すことが、
よくないということではないのです。

ただ、
飲み薬やインスリンによる治療は、
臓器障害による薬の副作用や、
低血糖のリスクを伴うので、
そうした副作用も出易い高齢者においては、
より慎重に行なう必要があり、
またそのメリットも、
若い年齢層より少なくなるので、
そのバランスを考えると、
この辺りが妥当ではないか、
という判断になる訳です。

しかし、
元になる裏付けのデータは、
いずれにしても充分なものではありませんから、
これは敢くまで暫定的な、
叩き台としての要素を持つものです。

それでは、
高齢者の糖尿病の薬物治療には、
どのような薬を用いるのが妥当でしょうか?

2型糖尿病の第一選択の治療薬は、
欧米ではメトホルミンという薬です。

そして、
上記の指針においては、
腎機能低下が高度でない場合には、
メトホルミンを使用するのが、
矢張り妥当ではないか、
という判断が示されています。
ただし腎機能の低下している時は注意が必要で、
腎機能の指標であるeGFRという数値が、
30~60mL/minでは減量し、
30未満では使用するべきではない、
とされています。

SU剤という薬は、
日本ではこれまで最も使用されてきた、
飲み薬の糖尿病治療薬ですが、
効果もある反面、
低血糖のリスクが高い薬という評価です。

特に欧米でよく使用されていた、
glyburideという薬は、
低血糖リスクが最も高いため、
原則高齢者での使用は禁忌の扱いです。
ただ、この薬は日本では使用されていません。

日本で頻用されているDPP-4阻害剤やα-グルコシダーゼ阻害剤、
グリニドなどの、
より短時間のインスリン刺激剤は、
食後の血糖を低下させる作用が主で、
低血糖はSU剤より生じ難いので、
高齢者にもSU剤より推奨される、
という判断です。
ただ、上記の提言では、
そうした薬剤の価格の高さが問題視され、
第一選択の治療とはなっていません。

高齢発症の2型糖尿病は、
インスリンの抵抗性や肝臓からの糖産生の亢進より、
膵臓のβ細胞からのインスリンの出が悪くなることが、
より大きな要因と考えられるので、
インスリン抵抗性を改善する薬よりも、
インスリンの分泌を刺激する薬の方が、
高齢者には望ましいのではないか、
という基本的な考え方があります。

端的に言えば、
中年層の糖尿病は肥満とそれに伴う、
インスリン抵抗性が主因となって生じるので、
インスリン抵抗性を改善するメトホルミンが良く、
高齢になって発症する2型糖尿病は、
インスリンの出が悪くなることが主因となって生じるので、
メトホルミンも選択肢の1つではありますが、
理屈から言えばインスリンの分泌を、
無理なく刺激する薬が理に適っており、
しかし高齢者は低血糖も重症化し易いので、
より安全性の高い薬を効果より優先し、
かつ血糖の目標値は、
中年層より高めに設定する、
ということになるのです。

高齢者の糖尿病と言う場合、
中年期かそれ以前に発症した糖尿病の患者さんが、
高齢になったケースと、
高齢になってから発症する糖尿病、
というケースがある訳です。
中には治療の必要な糖尿病は以前からあったけれど、
それが放置され、
高齢になってから初めて治療が開始される、
というケースもあります。

お分かりのように、
その患者さんの個々の状況によって、
本来は対応の仕方も違うのです。

ただ、
ネットやツィッターなどを拝見すると、
「高齢者の糖尿病にSU剤を使用するなど酷い治療が横行している」
のようなニュアンスの、
物事を単純化し過ぎた医療従事者のコメントなどがあり、
そうした誤解を招く言い方は如何なものかな、
とやや憤りを感じます。

中年層から継続して治療が行われ、
SU剤で良好なコントロールが維持されているような場合、
年齢が上がったからと言って、
そこですぐにSU剤をメトホルミンやDPP-4阻害剤に、
切り替えるのが妥当とは言い切れません。

つまり、
使用に慎重であるべきで、
低血糖の発症にはより注意するべきではありますが、
処方を変更するのが、
常に最良の選択肢とは言い切れないからです。

上記の提言の内容をしっかり吟味しつつ、
個々の患者さんの状態に対して、
最善な治療を模索しつつ、
日々の診療に当たりたいと思います。

今日は高齢者の糖尿病治療に関する、
最近の考え方についての話題でした。

最後に1つ蛇足めいた補足です。

上記の文献を紹介した、
医療ネットの記事の題名が、
「65歳以上の目標HbA1cは7.5~8.5%未満」
となっていました。

確かに誤った記載ではありません。
しかし、
この表題を何となく読むと、
高齢者のHbA1cは7.5と8.5の間にするのが良い、
というように読めてしまいます。
実際は上記の文献に書かれていることは、
そうした意味ではなく、
年齢や状況によって、
従来のコントロールの基準を、
その範囲まで緩める、
という意味合いなのです。

これをまたそのままツィッターなどでつぶやく人がいるので、
話がややこしくなります。

ミスリードするような見出しは、
つくづく止めて欲しいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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コメント 2

あい。

命の尊厳にもかかわる問題ですね。
by あい。 (2013-01-14 08:50) 

fujiki

あいさんへ
コメントありがとうございます。
気を引き締めて診療に当たりたいと思います。
by fujiki (2013-01-14 17:17) 

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