糖尿病における虚血性心疾患の治療予後について

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。

the New England Journal of Medicine誌の今月号に掲載された、
心臓のバイパス手術とカテーテル治療の、
その治療法による予後を比較した論文です。

年齢や糖尿病など、
様々な危険因子の集積によって、
心臓を栄養している血管に、
動脈硬化の変化が起こり、
それが進行すると、
その血管の狭窄が生じます。

あるレベル以上狭い場所が出来ると、
通常の状態では、
血液が流れているので、
特に症状はないのですが、
運動をしてより心臓に血液が必要になったり、
ストレスで血管の壁の筋肉が緊張して、
収縮したりすると、
相対的に心臓の筋肉を栄養する血液の量が不足するので、
心臓は酸素不足の状態となり、
「胸が締め付けられるように苦しくなる」
という発作のような症状を起こします。

これが狭心症です。

狭くなった血管に、
最終的に血の塊、すなわち血栓が詰まるか、
不安定なプラークと呼ばれる動脈硬化巣が、
破裂して出血するような事態が起こると、
その場所より先には、
血液が完全に流れなくなるので、
胸の痛みは安静にしていても持続し、
それがある程度の時間以上続けば、
心臓の筋肉は死んでしまいます。

これが心筋梗塞です。

現在では血管が詰り掛かった状態と、
完全に詰まった状態とは、
「急性冠症候群」と言って同一に考えるのが原則で、
そうした状態が確認されれば、
血管の詰まりを阻止し、
血流を改善するための治療が、
行なわれます。
また、急性冠症候群ではないけれど、
それに進展する可能性が高いと判断された場合にも、
それを予防するための治療が行なわれます。

僕は15年くらい前に、
循環器のトレーニングを受け、
心臓のカテーテル検査を学びましたが、
丁度カテーテル治療が急速に進歩していた時期で、
PTCAと言って、
高圧の風船を膨らませて、
狭くなった血管を広げる技術や、
ステントと呼ばれる網目状の金属の筒を入れる方法、
一種のドリルのようなもので、
血栓を直接削り取るような手法などが、
次々と臨床に導入され、
積極的に活用されていました。

医学の進歩は素晴らしいな、
と思う一方で、
脆い血管にそうした処置をして、
出血を起こしたり、
一旦拡張した血管が再び詰まって、
心臓が停止するようなトラブルも、
しばしばありました。

そうした場合、
カテーテル治療が困難となると、
心臓外科に連絡が行き、
心臓のバイパス手術が、
行なわれるようなケースもありました。

ごく単純に考えれば、
急性冠症候群か、
それに進展する可能性の高い病変の治療には、
原因となっている血管をカテーテル治療で広げるか
（状況によっては血栓を溶かす薬を入れるか）、
詰まった場所をバイパスして、
繋ぐような手術をするか、
そのどちらか、
ということになります。

つまり、内科的な治療と外科的な治療がある訳です。

通常比較的安全に内科的な治療が施行可能で、
その効果が期待出来れば、
まずはカテーテル治療が行なわれます。
しかし、カテーテル治療のリスクが高いか、
カテーテル治療が失敗したような場合には、
心臓バイパス手術が検討されます。

心臓を栄養する血管を、
冠状動脈と言いますが、
これには3本あります。

右と左の冠状動脈があり、
左は更に2本に分かれ、
前下行枝と回旋枝と呼ばれています。

この3本の重要性から言うと、
前下行枝＞回旋枝＞右冠状動脈ということになり、
1本より2本に狭窄がある方が、
より重症ということになります。

カテーテル治療というのは、
成功すればその血管が広がりますが、
最悪広げることが出来ず、
その血管が詰まってしまうリスクがあります。

この時、
その血管の重要度がより大きければ、
それだけ失敗した場合のリスクも大きくなります。

そのため、
15年前には3本の血管全てに狭い部分のある、
「3枝病変」と、
左の血管の根元に病変のある、
「左主幹部病変」は、
カテーテル治療ではなく、
最初からバイパス手術の適応と、
考えられていました。

ただ…

15年前に既に、
左主幹部病変でも担当医の判断により、
カテーテル治療が行なわれていましたし、
その後3枝病変であっても、
その程度が軽ければ、
まずはカテーテル治療、
というような方針も見られるようになります。

カテーテル治療は、
一旦開通したと見えた血管に、
再び血栓が詰まって閉塞したり、
血管が治療による侵襲によって、
閉塞したり、
というような二次的なトラブルが付き物なのですが、
抗凝固剤を添加して、
詰まり難くなったステントや、
簡易的な人工心肺などのバックアップ体勢の進歩により、
そのリスクは、
少なくとも短期的にはかなり改善されました。

従って、以前であれば、
すぐにバイパス手術の適応とされたような病変でも、
まずはカテーテル治療が検討される、
というような流れが生まれ、
今に至っていると思います。

しかし、未解決の問題は、
その治療の差による長期予後がどうか、
ということです。

以前何度か触れたことがありますが、
はっきりとした長期の生命予後の改善効果は、
バイパス手術では認められても、
カテーテル治療では明確には認められていません。

つまり、短期的応急的には、
間違いなく意味のある治療ではありますが、
その治療をした方が、
よりその方の寿命を延ばすことが出来るか、
と言う点については、
カテーテル治療にその明確な根拠はないのです。

ただ、実際には、
軽度の病変でカテーテル治療が有用であると判断されれば、
その病変に対して、
バイパス手術を行なうことはありません。

問題は以前はバイパス手術が適応と考えられていた、
3枝病変や左主幹部病変に対して、
バイパス手術とカテーテル治療の、
どちらがより長期予後を改善するのか、
という点にあります。

これまでに幾つか、
その点を検討したデータがあり、
端的に言えば、
両者に違いはないか、
それともバイパス手術の方が、
より生命予後を改善しているかの、
いずれかの結果になっています。

2007年に発表された、
糖尿病の患者さんにおける研究では、
10年間の観察期間において、
バイパス手術の方が、
カテーテル治療に比べて、
より生命予後を改善している、
という結果でした。

昨年に発表された同様の研究では、
トータルには両者に差はなかったものの、
3枝病変に限ると、
3年間の観察期間において、
バイパス手術の方が、
死亡率を3.2%低下させる、
という結果でした。

以前ご紹介した、
今年の4月のNew England…誌の文献では、
アメリカにおいて循環器学会と心臓外科学会の、
両者のデータベースより、
2004年から2008年に掛けて、
心筋梗塞はまだ起こしていない段階で、
心臓の治療を受けた、
65歳以上の患者さんで、
2枝病変か3枝病変の患者さんトータル18万人を解析し、
その生命予後を比較しています。

その結果、
治療後1年の短期間では、
その生命予後に差はありませんでしたが、
4年間では総死亡率に、
4.4%の差を持って、
バイパス手術群の方が、
死亡率が低い、という結論となりました。

相対リスクの比を取ると、
死亡リスクを21%低下させています。

この結果は、
これまでの臨床試験のデータとも合致するもので、
よりリスクの高い病変で、
一刻を争う状態でなければ、
バイパス手術の方が、
カテーテル治療よりも、
数年を超える長期の生命予後の観点からは、
患者さんにメリットが大きい、
という結果でした。

ただし、
カテーテル治療の分野は日進月歩なので、
現在の最先端の治療を比較した場合には、
これとは異なる結果になる可能性もあるのです。

また、このデータは例数は多いのですが、
患者さんのデータを後から解析して比較したものなので、
最初から患者さんをくじ引きして振り分けるような試験と比較すると、
その信頼性は低い、
という欠点があります。

今回の研究は、
そうした疑問に回答を与えようというもので、
2005年~2010年に世界の100以上の施設で、
多枝病変を持つ糖尿病の患者さん1900例を対象とし、
くじ引きでカテーテル治療群とバイパス手術群との、
2つの群に割り付け、
その予後を平均3.8年に渡って観察しています。
カテーテル治療においては、
より閉塞し難い、
薬剤溶出ステントが使用され、
コレステロールなども厳重に管理されました。

83%が3枝病変ですから、
リスクは高い集団です。
左冠動脈の主幹部の病変は除外されています。

糖尿病の患者さん1900例というのは、
これまでに行なわれた全ての主だった同種の試験においての、
糖尿病の患者さんの例数を合計した数より多いのですから、
如何に大規模なものであるかが分かります。

つまり、
この試験は糖尿病の患者さんに限って言えば、
最大の例数があり、
そのデザインはくじ引きにより治療を振り分けた厳密なもので、
薬剤溶出ステントという最新の治療手技を用いているので、
これまでの同種の試験の、
決定版的な意味を持つものなのです。

その結果はどのようなものだったのでしょうか？

5年間の長期予後で見た場合、
カテーテル治療より、
心臓バイパス手術の方が、
その総死亡のリスクも、
心筋梗塞の発症リスクも、
より低いという結果でした。
ただ、
脳梗塞の発症リスクは、
カテーテル治療の方が有意に低い、
という結果です。

これをトータルで見ると、
死亡と心筋梗塞と脳梗塞のリスクの総和は、
矢張りバイパス手術が勝るという結果になります。

ただし、
これをたとえば治療後30日以内という、
短期間に限って解析すると、
死亡率はバイパス手術の方が多くなっています。

また、
バイパス手術における、
その後の脳梗塞の発症は、
術後の短期間に集中しています。

つまり、
バイパス手術はカテーテル治療より、
侵襲は当然大きく、
一時的には患者さんの身体に与える影響が大きいので、
その直後の死亡率は高いのですが、
成功した場合には、
その長期予後はカテーテル治療には勝るのです。

それでは今日のまとめです。

狭心症や心筋梗塞の治療には、
現在ではまずはカテーテル治療が、
選択される場合が多いのですが、
待機的に心臓の血流状態を改善し、
発作を防ぐ治療の選択肢としては、
それ以外にバイパス手術があり、
65歳以上で2枝以上の病変や、
血管の動脈硬化の変化が広範で重症の場合、
糖尿病のある場合などにおいては、
長期の生命予後はバイパス手術の方が優れる、
という複数のデータがあり、
その点もよく考慮した上で、
治療法を選択する必要性があると思います。

今日は心臓病の治療法と長期の生命予後についての話でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 3

先生 毎日読ませて頂いています。難しいときもありますが、わかりやすく解説していただいて、勉強になります。ありがとうございます。
記事に関係ない質問で申し訳ないです。もしよければコメント頂ければ有り難いです。

こどもへのインフルエンザの予防接種の回数についてです。
先生の以前の記事で、昨年からワクチンの量が増えたことを知りましたが、つい最近、病院によってはアメリカ基準で小学生でも一回接種とされていることを最近知りました。
先生のお考えをお聞かせ頂ければ有り難いです。
by 松田 (2012-12-27 08:50) 

松田さんへ
日本のインフルエンザワクチンは、
原則国産のものを使用していて、
接種方法も皮下注ですから、
たとえばサノフィ社のワクチンと、
完全に同一のものとは言えないと思います。
実際には年長児では、
1回接種でも2回接種でも、
大差はないかも知れませんが、
その区分けをどうするのかは、
簡単には決められません。
現状は臨床試験も2回接種で行なわれており、
添付文書の記載もそうなっていますから、
個人的には2回接種が望ましいように思います。

私は基本的には、
明確な害が想定されるような場合を除いては、
国の定めた方法に則って、
接種するのが妥当だという考えです。
by fujiki (2012-12-27 09:06) 

先生 お忙しいなか、早速ご返答ありがとうございました。
大変よくわかりました。

先生もお身体お大事になさって、良いお年をお迎えください。
来年も毎日おじゃまさせて頂きます！
by 松田 (2012-12-27 09:17)