お腹を触る、ということ

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は胃カメラの日なので、
カルテの整理をして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日は最近印象に残った、
幾つかの事例についての話です。

実際の事例を元にしていますが、
守秘義務及び、
患者さんの特定を避ける観点から、
敢えて事実を一部変更して、
記載した部分のあることをお断りしておきます。

Aさんは慢性の肝臓病があり、
定期的に大学病院の消化器内科に通っていました。
毎回の診察では、
まず事前に自動血圧計に自分で手を入れて、
血圧を測り、
それからこれも自動の体重計に載って、
その結果が印字された紙を、
看護師さんに渡します。
それから採血指示の紙を持って採血室に行き、
緊張した面持ちの若い医者に、
採血をしてもらいます。
採血の針が明らかに震えていたので、
ドキリとしましたが、
どうにか上手く1回で終わりました。

それから採血結果が出るまでしばらく待ち、
診察室に呼ばれます。

主治医はモニターの検査結果の画面を開いていて、
Aさんが入っても、
モニターからは目を離しません。
遠慮することもないと思い、
患者用の椅子に掛けると、
「どうですか、調子は？」
とモニターを見たまま話し掛けるので、
ああ私が入って来たことは分かってはいるのだな、
とAさんは思います。
主治医は検査結果のデータと、
体重と血圧の紙を見て、
それを見ながら何やら電子カルテの画面に、
打ち込みをします。

「うん。順調ですね。ちょっと体重は増えているかな」
と主治医が言うので、
「最近食事が美味しくて」
とAさんは言います。
その言葉に対するレスポンスはなく、
少し間を置いて主治医は、
「それではいつものお薬を出しておきますね」
と言います。

診察はそれでお終いです。

主治医の手はその間、
電子カルテのキーボードから離れることはなく、
Aさんの身体に、
一瞬たりとも触れることはありませんでした。

概ね、
Aさんの診察はいつもこんな感じです。

正直に言うと、
最近何となく食欲がなく、
お腹が張って身体が重いような気がしていました。

ただ、食事も摂れて、
身体も動けていましたから、
それほど深刻な事態とは思わず、
そのことを主治医には言いませんでした。

勿論、お腹の調子が悪いと言えば、
主治医はAさんをベットに寝かせて、
Aさんのお腹を触ったと思います。

しかし、そうした時には、
主治医の機嫌は非常に悪くなり、
何でお前は余計な仕事を増やすんだ、
と言わんばかりの態度になるので、
Aさんは過去の経験から、
余程のことがなければ、
いつも口答えはしないようにしていました。

ところが…

どうもそれから日々お腹の張りは強くなる感じです。
夜に横になると、
息苦しい感じもします。

しかし、
まだ診察から1週間しか経っていませんし、
次の予約は2ヶ月先の予定です。

予約外で大学病院を受診した時の、
この世のものとは思えない煩わしさを知っているAさんは、
病院には行けないと思い、
もう少し暇で、もう少し敷居の低い、
診療所を受診されました。

座った姿勢で拝見しただけで、
もう風船にされた蛙のように、
お腹は膨らんでいます。
触ると硬く張りがあり、
それだけで間違いはないと思いましたが、
念のため超音波検査で確認すると、
大量の腹水が溜まっていて、
胃や腸はその中にプカプカ浮いているような状態です。

僕は大学病院宛に紹介状を書いて、
すぐに行って頂く段取りにしました。

勿論Aさんは肝硬変症の状態で、
多少の腹水が溜まることは、
想定内だったのだと思います。
しかし、その事実は、
Aさん本人にも、
そのご家族にも、
全く知らされてはいませんでした。

Aさんは腹水貯留のため、
即日入院となりました。

それから、こんな事例もありました。

Bさんは高齢の男性で、
おしっこの出が最近悪く、
我慢もし難い状態になったので、
総合病院の泌尿器科を受診しました。

多くの知的な皆さんが薦めるように、
その道の専門医を受診されたのです。

初診の時には詳細な質問表を渡されて、
それに症状を書き込むと、
お尻から指を入れられる診察があり、
おしっこや血液を取ったり、
超音波をしたりと、
幾つかの検査が行なわれます。

その結果として再度病院を受診すると、
「軽度の前立腺肥大症です。
まだ残尿はそれほどありませんから、
まずは前立腺を緩める薬を使って、
しばらく様子を見てみましょう」
と言われます。

それから、
毎回2ヶ月分の薬が出て、
2ヶ月毎に診察があります。

ただ、2回目以降の診察は、
予め簡単な症状を書き込む、
チェックシートのようなものを渡され、
それに丸を付けると、
診察室では矢張り殆どずっとモニターを見ている主治医が、
そのチェックシートだけを見て、
「うん。変わりはありませんね。
いつも通りの薬を出しておきます」
と言うだけで終わりになります。

Aさんの診察と同じように、
矢張り主治医の手が、
Bさんの身体に一瞬たりとも触れることはありません。

それから半年くらいの時間が過ぎます。

Bさんが診察毎に書き込むチェックシートには、
毎回これといった違いはありません。
おしっこは普通に出ている気がするのですが、
急に尿意を催すような感じがあって、
そのコントロールはし難いのです。

そんな時、
Bさんはお腹の張りと吐き気を覚え、
これはおしっことは別のものと考えて、
診療所を受診されました。

お腹を触らせて頂くと、
柔らかいのですが、
全体に張りがあります。

それで、
超音波検査をしてみると、
腸のガス像には特に問題はなく、
腸閉塞の所見もなかったのですが、
膀胱がおへその上くらいまで拡張していて、
一部は外側に瘤のように広がっています。
要するに大量のおしっこが溜まっていたのです。

それで一度しっかり、
出せる範囲でおしっこを出してもらったのですが、
少量は出たものの、
大部分はまだ溜まったままです。

つまり、
前立腺肥大のために、
おしっこが出難い状態が続き、
膀胱は限界を超えて拡張してしまったので、
膀胱の伸び縮みする力が、
完全になくなってしまい、
大量の残尿が生じる事態となっていたのです。

それで、
紹介状を書いて、
予約より前に病院の泌尿器科を、
受診して頂きました。

即日おしっこの管が挿入され、
しばらくはそのまま様子を見ることになりました。

お家で管の管理をするのは、
かなりの負担です。

1日にしてこんなことが起こったとは、
まず間違いなく考えられません。

膀胱が過剰に拡張した状態が、
かなりの期間続いていたのです。

Bさんが診察の度に渡されたチェックシートには、
そうした残尿の有無を確認する項目も、
勿論あるのですが、
それは残尿の自覚症状を、
きちんと把握出来ている場合しか有効ではなく、
Bさんのように、
大量の残尿があっても、
少しお腹はるな、
というくらいの自覚しかない場合には、
役には立たなかったのです。

この2つの事例からの、
僕なりの教訓は、
「診察でお腹を触ることは、
重要な行為である」
ということです。

ただ、僕自身、
毎回それが出来ている、
という訳ではありません。

僕が大学病院時代に一時師事していた先生は、
必ずお腹の診察はするべき、
という意見でした。

それから同じ医局のある先生は、
非常に忙しい外来をこなしていたのですが、
それでも2回の診察に1回は、
お腹を触るように心掛けていました。

今思うとさすがだと思いますが、
時間がないとなかなか出来ることではありません。

ただ、同じ治療者でも、
鍼灸をされている方は、
必ずお腹の所見を治療の度に取っています。

同じ治療者として、
矢張り彼らの態度を、
僕も見習うべきだと思いました。

診察所見は多くの情報を与えてくれると共に、
患者さんの身体を実際に触ることは、
医療の基本であると、
教科書には書かれています。

しかし、
多くの検査が開発され、
問診は専用のチェックシートのようなものが、
同じく開発されるようになると、
診察はマニュアル化し、
どうしてもそうした機会は失われがちになります。

今回の2つの事例は、
診察所見の重要性を、
再認識させてくれるものでしたし、
患者さんが無用な苦しみに遭うことのないように、
自省の意味を込めて、
ご紹介をさせて頂きました。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 10

私は田舎出身なので、都会に住んでも
大きな総合病院に行くという考えが浮かばず、
診療所か、せいぜい専門の小さな病院にしか行きません。
（仕事は大学病院の医師とが多いのですが、
　人生のお世話になる人、という感じは持っていません。
　まあ今のところ大病も無いので
　それで済んでいるとも言えますが）
今日の記事のような話を聞くと、結果的に
自衛のようになっているかもなあと思います。
そんな無機質な診察を受けたことはないですしね。
by midori (2012-06-07 09:53) 

はじめまして

きっかけは確か、「村上春樹　1Q84」で検索していたらたどり着いたのだったと思います。
以来、先生のブログを読むことが毎朝の楽しみのひとつです。

僕は田舎に住んでおり、病院が嫌いで、オペラや演劇はどちらかというと苦手、という人間です。
先生と僕との間には「村上春樹を読む」以外の共通点は未だ見出せないのですが、それでも先生のブログを読んでいると、（適切な言葉が見当たらないのですが）ほっとするような気がしています。
少し大げさに聞こえるかもしれませんが、時々、救われているような気さえしています。
どうしてなのかは、まだわかりません。

最近、英語の勉強のためにTEDの動画を見ているのですが、
今、聴き込んでいるビデオが今日の内容とぴったりだったので
勝手にシンクロニシティ（は言い過ぎでしょうか...）を感じ
勢いにまかせてコメントしました。
失礼しました。

今日が石原先生にとってよい一日でありますように。

ご参考まで：
Abraham Verghese　”A doctor's touch”, TED Global 2011
http://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch.html
by さくとらじろう (2012-06-07 10:12) 

先生、こんにちは。
今回の件、読んで「なるほど」と思いました。
確かに触診されること少ないんですよね。

話ししか聞かないで、よく何もしないでわかるなぁって思ってました。
時間削減なんですね。。。
こちらとしては、長い時間待たされて、診察がものの５分程度で終わると、もっとちゃんと診てほしいって思うし、でもそれを言えないし、モヤモヤして帰る事が多いんです。

そういう時は、
先生にお腹の調子が悪ければ「お腹見て下さい」とか、
喉が痛ければ「喉を見て下さい」とか、
「聴診器つかわなくて大丈夫ですか？」とか
言ってもいいのでしょうか？

by かんた (2012-06-08 00:45) 

鍼灸院では毎回お腹や舌はもちろん、
あっちこっちを診ますよね。
実際の鍼灸の効果より、
この触れる行為が安心をもたらしているようにも思えます。

一方、聴診器で肺の音を聞かない呼吸器内科の医師がいたりして、
びっくりというか、がっかりというか、
状態が比較的安定していた時期の事ですので、
まあ良しとしました。

医師の手で脈拍や血圧を測ってもらうと、とっても嬉しい！
これって、私がしっかりおばちゃん、
いえ、おばあちゃんになった証拠かも。


by Licca (2012-06-08 07:59) 

midori さんへ
コメントありがとうございます。
電子カルテに慣れていないと、
そうしたことになり易い、という傾向はあります。
某病院では、
医者1人に専属のクラークがついて、
検査などの打ち込みをしていましたが、
それはそれで経済的に大丈夫なのかしら、
と不安になります。
本来は医者の事務作業は、
少ないに越したことはない、
と思いますが、
実際にはどんどん増えている訳です。

仕事量はどんどん増やされて、
その権限は縮小され、
文句だけは言われて、
収入は減らされているのですから、
本当は抗議行動でも起こして良いくらいだと思いますが、
医者というのは概ね僕を含めて、
プライドのみ肥大した、
間抜けで世間知らずのお人よしなので、
従順にそれに従って、
疑問を感じないのだと思います。
by fujiki (2012-06-08 08:24) 

さくとらじろうさんへ
コメントありがとうございます。
ブルーだったので、
とらじろうさんのコメントを読んで、
ちょっと救われた思いがしました。
これからも読んで頂ければ嬉しいです。

ですので、
実際に共時性だと思います。

by fujiki (2012-06-08 08:27) 

かんたさんへ
コメントありがとうございます。
勿論無駄なことは、
しない方が良いのですし、
どういう診察が本当に良いのかは、
難しいところだと思います。

ご希望は言って頂いて構わないと思います。
その方が概ね医者のためにもなるのです。
ただ、色々なタイプの人間がいるので、
常に良い結果になるとは限りません。
ある程度のお互いの信頼感が生まれてから、
言って頂く方がより良いかも知れません。
信頼感が全く生まれなければ、
勿論もう行かなければ良いのだと思います。
by fujiki (2012-06-08 08:30) 

Licca さんへ
コメントありがとうございます。
診察所見を元に、
検査を行なう方が効率も良く、
医療費の削減にも繋がって、
誤診も減ると思いますが、
実際にはその順番が、
逆転していることが多いかと思います。
ただ、一芸に秀でた医者というのも、
実際にはいるのですから、
もう少し適材適所が、
あるべきのようにも思います。
by fujiki (2012-06-08 08:36) 

忙しい病院ですと患者さんは一度もDｒ.と目を合わせずに診察室から出ることも少なくありませんよね。電子カルテが導入されたのでなおさらです。私は調剤薬局の薬剤師なのですが、
確認事項がたくさんあるのでどうしてもモニターや処方箋、薬に目が釘付けになるんですが、
患者さんの目を見ること、心がけたいです。

私自身患者として消化器を受診しています。毎回「調子はいかがですか？」と聞かれます。
以前、「相変わらず胃は痛いです。気持ち悪いです」と答えたら、たちまちＤｒ.が不機嫌になり「しょうがないんですよ。薬は出しています」とおっしゃるので、今は「かわりないです。気になることはありません」と回答しています（笑）おなかは触られたことは一度もありません！

◆最近観たお芝居（個人的な感想です）◆
①「フィンランドサマー」…構成や演出は面白かったです。しかし最後に、そりゃないでしょー？という医療シーンが出てきてがっかりしてしまいました。
②「サンタクローズコンゲーム」…うーーん。勢いで行ってしまったのですが、強烈に途中退場したかったです＾＾；
③Sweat&Tears-東京キッドブラザース 44th-公演
『あなたからの贈り物…』 作・構成・演出：林邦應（IOH）
音楽：小椋佳／深野義和…東京キッドブラザース を知っている人なら、もっと楽しめたのかもしれません。林さんの作品のファンなら好きなお芝居でしょう。まだ赤坂見附でやっています。
④中嶋朋子さんと宅間孝行さんの朗読会イベント（モーパッサンの短編をピアノ生演奏とともに聞く）…最高でした！
秋のセレソンＤＸの笑う巨塔、どうでしょうね。

お芝居は観る側の好みがあるから難しいですね。
長々と失礼いたしました
by 竹 (2012-06-10 12:44) 

竹さんへ
コメントありがとうございます。
東京キッドはその昔柴田恭平の頃に、
2回ほど観ていますが、
当時既にちょっと恥ずかしい感じでした。
セレソンは楽しみですが、
サンシャイン劇場は、
ちょっと小屋が大き過ぎて、
芝居が散漫になりそうな危惧は感じます。
by fujiki (2012-06-12 08:22)