老人保健施設とアリセプトの話

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から健診結果の整理などして、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

認知症の進行予防に、
アリセプトを使用していた方が、
老人保健施設に入所を希望したところ、
一方的にアリセプトの処方を中止された、
というコメントを複数頂きました。

介護老人保健施設は老健と略され、
ご病気の安定した状態にはあるけれども、
在宅の生活はまだ困難な高齢者が、
在宅復帰に向け、
リハビリなどを行なうことを目的とした、
介護保険適応の施設です。

その入所期間は数か月から１年で、
長期になれば退所を迫られますが、
病院と比較すれば、
長期の滞在が可能です。

報道等でご存知のように、
厚労省の方針では、
療養型の病床を廃止して、
この老健を増やそう、というのが目標となっています。

つまり、この老健を利用されるお年寄りの方は、
今後更に増えることになり、
老健か在宅かの決断を、
迫られるご家族の方も、
今後多くなることが予想されます。

ところが…

コメントを頂いたあるケースでは、
アリセプトを使用していることを理由に、
施設の入所を断られた、と言うのです。
また、別のあるケースでは、
入所してから急に、
あまり説得力のある理由なく、
アリセプトを施設の医師の方針で、
一方的に中止された、と言うのです。

アリセプトを使用することは、
国も認めている認知症の一般的な治療です。
代替薬は現時点では存在しません。
その処方の継続を、
老健に入った瞬間に一方的に中止される事例が、
少なからず存在しているのです。

何故こんな理不尽なことが起こるのでしょうか？

僕は無知だったので、
つい最近までその理由が分かりませんでした。

僕が実際に関わっている施設は特別養護老人ホームで、
それ以外にグループホームの内情についても、
ある程度知っていたのですが、
正直老人保健施設のことについては、
長期療養型の病院と、
特別養護老人ホームの間くらいに位置する施設、
というくらいの認識しかなかったので、
何故そんなことが起こるのか、
理解が出来なかったのです。

今回漸くその理由が理解出来たので、
今日はその話をさせて下さい。

そんなこととっくに知っているよ、
という方も多いとは思うのですが、
僕のように知らなかった方もいらっしゃると思うので、
どうかお付き合い頂ければ幸いです。

特別養護老人ホームでは、
中に診療所を開設する形式になっているので、
入所された方の健康管理は、
その診療所が行なうことになります。
つまり、医療については、
通常の診察料が請求出来ない、
などの制限はあるものの、
医療保険を使用して行なう形になるのです。
お薬も通常の医療機関と、
同じように使用することが出来ます。

グループホームの場合は、
原則在宅に準じる施設になりますから、
入所されている方が、
外の医療機関を受診することは自由で、
お薬を処方してもらうことも、
原則自由に出来ます。

従って、上記のような施設では、
アリセプトが処方されない、
というような問題は通常は起こりません。

問題は老人保健施設の特殊性にあるのです。

老人保健保健施設に入所すると、
入所中は原則医療保険での医療が出来ません。
医療は包括医療となり、
介護保険から給付されます。
薬の費用も、
原則は介護保険の決められた収入の中から、
捻出しなければいけない仕組みになっているのです。
その例外で医療保険の適応が認められるのは、
特定の高額の薬品類だけです。
たとえば、入所中の方が外の眼科を受診しても、
受診する費用自体は医療保険が認められますが、
原則処方は認められず、
処方は施設内で介護保険の包括の範囲で、
賄うことになります。

ここに高血圧の薬を常時飲んでいる人と、
飲んでいない人がいるとします。

薬を飲んでいる人は、
その薬の費用も決められた介護保険の給付の中から、
支払う形になるので、
入所されている人の負担は変わりませんが、
施設は余分な薬の費用も、
同時に支払う格好になるので、
簡単に言えばそれだけ収益が減ることになります。

つまり、これがアリセプトを飲んでいる方が、
老人保健施設の入所を断られたり、
入所してから強引にその処方を中止される理由です。

アリセプトは重症の認知症では、
１日10㎎の使用が認められていますが、
１日の薬価は764円です。
これが1ヶ月では22920円になります。
この経費は包括の医療費から差し引かれ、
医療保険の適応は許されません。

アリセプトのような高価な薬を使用すれば、
そのコストを施設が肩代わりしなくてはならなくなり、
それでは採算が取れなくなるのです。
しかし、行政は陰湿で悪魔的な知恵者なので、
「処方が出来ない」とは何処にも書いてはいないのです。
出来るのですが、
すればそれだけ施設は負担になり、
施設の収入が減る、という仕組みです。
矢面に立つ悪党は、
施設の医者や入所判定の担当者です。
逆に言えば、
老人保健施設であるにも関わらず、
アリセプトの処方を継続している施設は、
入所者のために無理をして、
損になると分かっていながら、
自分達の持ち出しで処方をしているのです。
皆さんの中には、
老健に入所されているご家族が、
変わりなくアリセプトを使用されている方も、
いらっしゃるかと思います。
しかし、それは施設にとっては身を切るような思いで、
実現されていることなのです。

アリセプトは認知症の、
現時点で保険適応された唯一の治療薬であり、
全てのガイドラインで、
その使用が推奨されています。
厚生労働省自身がその継続的な使用により、
認知症の進行が抑えられ、
その後の医療費の削減効果もあることを、
その真偽は置くとしても、
認めた文書を出しています。

老人保健施設は、
確かに安定した状態にある、
しかしリハビリ等の医療行為は必要とされる、
高齢者が入所する施設です。
そうした施設に入所される方のうち、
多くの方がアリセプトを使用していることは、
これはもう当然推測の付くことです。

にもかかわらず、
老人保健施設の多くで、
アリセプトはその処方を中止され、
その理不尽さを指摘する声もありません。

厚生労働省やその知的奴隷である、
御用学者という特異な生き物達の主張では、
アリセプトを中止すれば、
その後の認知症の進行は早まり、
医療費も余計掛かることになる理屈です。

であるなら、
何故それが正当化されるような仕組みが、
認知症の方が多く入所されることが推測される施設で、
平然と施行され続けているのでしょうか？

この奇怪な事実を、
説明する言葉を僕は持ちません。

端的に言えば、
老人保健施設は、
医療に関する自由を、
極めて強く拘束するという点において、
まさに1つの牢獄なのです。

その中に一旦入れられれば、
その外では自由に出来る多くの医療行為や、
自由に使用出来る医薬品の、
その多くが使用不可能な状況になるからです。
（ご不快に思われる老健関係者の方がいらっしゃいましたら、
お詫びします。
これは施設そのものが牢獄という意味ではなく、
医療に関してのみ言えば、
施設の内部と外部とで、
全く別の原理が働き、
自由の拘束される場合がある、
という意味合いでご理解下さい）

その例外として認められている医薬品は、
抗癌剤と麻薬と肝炎治療のインターフェロンだけです。

この例外事項も奇妙奇天烈です。

老人保健施設は、
あくまで健康上大きな問題のない方が、
入所する施設の筈なのに、
進行癌の患者さんは入所を想定されているのです。
透析の患者さんの入所も例外として認められています。

透析の患者さんの医療や、
進行癌の患者さんの医療は医療保健を使用して、
認知症の患者さんの医療は、
見捨ててもそれでOK、
ということなのでしょうか？

どう考えても辻褄が合いません。

実際には軽症から重症まで、
あらゆる状態の患者さんが、
老人保健施設の入所を希望されるのです。

それは何故かと言えば、
本来はそうした患者さんの受け皿である病院が、
長期間の入院を許されない仕組みになっていて、
慢性の経過を取る患者さんの場合、
たとえば特別養護老人ホームへ入所するまでの時間稼ぎに、
老人保健施設を使用せざるを得ない、
という構造的な問題があるからです。

つまり、そうした多目的の用途に、
対応せざるを得ない現実がある以上、
包括で薬剤を含む医療というのは、
絵に描いた餅で、
現実には成立しないものなのです。

良心的な病院や施設ほど、
経営が苦しく潰れて行く、という現実の、
裏にはこうしたからくりがあるのです。

誰か是非この問題を取り上げて頂けないでしょうか？

必要な薬や医療を、
牢獄の中で取り上げられている多くの高齢者のいる現実を、
誰か是正はしてくれないのでしょうか？

皆さんはどうお考えになりますか？

今回の内容は僕なりに正確を期したつもりですが、
誤りがあるかも知れません。
もし不備があればご指摘頂ければ幸いです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

コメント 21

大変参考になりました。
同居していないので詳細はわからないのですが、義母が４月から老健に入所することが決まりました。
現在アリセプトを最高量処方されていると聞いています。
今は足腰もしっかりしていて要介護１ですが、アリセプトの処方をもしも中止されたら進行が早くなるのは目に見えていますよね。
老健もずっと入所していられるわけでもないのですね・・・まだまだ勉強不足です。
by まみしゃん (2011-02-19 08:56) 

お久しぶりです。
母が老健にいた頃皮膚科を受診し、塗り薬をもらいました。
同じように外の病院を受診し、アリセプトを出してもらう事はできないのでしょうか。勿論支払いは本人ですが。
「医療・リハビリで良くなってもらい自宅へ帰す」というよりは、病院にいられない（追い出された）、自宅では介護できず入所させたいが、特養は空かない。そのような目的で入居している方が、ほとんどのように見えました。
母が居た老健も2～3ヶ月待たないと入居できなくなってきています。

一年二ヶ月老健に通いましたが、今後の事を思うと暗くなりますね。

by a-silk (2011-02-19 10:51) 

歯の治療が終わらないうちにウィルス性胃腸炎になってしまいました。薬のおかげか水のような下痢は出ませんが、1日ヨーグルト１つとお粥茶碗１杯ぐらいしか食べられない日が3日続いています。昨日とその前は点滴を打っていただきました。この食事量ではダメだとわかっているんですが、入っていきません。また、ヨーグルトは食べないほうがいいですか？
by シロ (2011-02-20 10:19) 

また寒気、微熱、お腹がゴロゴロいいます。昨日少し食べれましたが、今日は下痢(水みたいではない)が数回出ています。どうしたらいいんでしょうか？
by シロ (2011-02-20 11:22) 

シロさんへ
少し固形に便がなってきたら、
消化の良いものなら、
少しずつ食べてOKです。
ヨーグルトは酷い下痢の時は避けて下さい。
おかゆ、うどん、スープ、野菜を柔らかく煮たものなどはOK。
月曜日も具合が悪ければ、
もう一度お医者さんに行かれた方が良いかも知れません。
by fujiki (2011-02-20 12:35) 

まみしゃんさんへ
コメントありがとうございます。
在宅が強引に推し進められている現状は、
色々な意味でいびつなものだと思います。
by fujiki (2011-02-20 12:44) 

a-silk さんへ
コメントありがとうございます。
厳密に言えば、
皮膚科で薬をもらうことも、
本来は違法で、
処方は塗り薬でも施設で出さないといけないのが、
現状の決まりなのです。
（もし発覚すると、
不適切な処方として、
皮膚科の診療報酬から薬代が削られます）
ただ、実際には医療保険と介護保険の付き合わせは、
常時している訳ではないので、
実際にはそのしばりは骨抜きになっているのです。
by fujiki (2011-02-20 12:49) 

おはようございます。
BLOGを復活して、早速読みにお伺いいたしましたら・・・
アリセプトはそんなに高額なお薬だったのですねぇ。

我が家の母の場合は、現在在宅で介護をしておりますが
アリセプトはもうかれこれ1年半ほど処方もされていません。
理由は、3年半飲み続けて症状が進んでいるのだから
今更もう飲まなくてもよいでしょう！という判断です。
当然、アリセプトが初期のアルツハイマー型認知症患者に
しか効果が無いことは理解していますが、薬が処方されないということは、もう見放されたのだ・・・と、思えてしまう
寂しい現実でもありました。
今では、逆に10mgの処方をされていた頃よりも、気性は
丸くなっていて扱いやすくなりましたが
飲んでいた頃も現在もほぼ変わりは無いような？状態です。
母はまったく効かなかったのだな・・・と、やっと理解いたしました（笑）
by minK (2011-02-21 05:32) 

mink さんへ
コメントありがとうございます。
もう少し効果判定の基準や、
中止の基準が、
明確であるべきだと思いますが、
どうもそれは現時点では不明瞭のようです。
by fujiki (2011-02-21 06:24) 

今年１００才になった母の介護をしています。認知症になって７年ぐらい。重度のアルツハイマーです。昨年、ノロウイルス（？）に感染して下痢とおう吐。当然、気管にもおう吐物が入り、咳き込んで、それ以来、飲食を恐がり口を開けてくれませんでしたが、アリセプトを3mg増量して8mgにすると嚥下機能が回復。しかし、それも２ヶ月後には飲食拒否。10mgに増量して回復しました。効果は一時的だと思い、ネットで名古屋の河野医師のブログでフェルガードとANM176という健康食品扱いになっている薬が嚥下機能障害に効果があると述べられていたので試した所、劇的に改善。河野医師に命が救われたと思っています。みなさん、彼のブログを見て下さい。すごい医者がいるんだと驚くばかりです。
by chindon (2011-02-22 17:15) 

大阪で家族の会の世話人を初めました。アリセプトの使い方が分からない医者ばかりで驚いています。周辺症状を抑えるために処方するなどもってもほか。周辺症状は介護で上手に対応。出来ない場合にはアリセプトではなく抑制系の薬を試すもの。立位の保持とか食べる意欲とかスプーンで自分で食べるとか嚥下機能や言語機能の改善を目指すならアリセプト。まずは何を目指すのかを明確に。それから、アリセプトに限らず服用の量の加減が大事。量を多くすればいいわけではない。母のように重度のアルツハイマーでも中核症状の改善が見られる場合もあるのです。
効いているかどうかは、４−５日中止して元気がなくなるなどの変化が見られれば効果があったとわかります。量を減らして様子を見るのも適量を探すのにはいいのでは。長谷川式テストが出来る人の場合はテストの点数が上がっているなら周辺症状があろうともアリセプトの効果が出ていると判明します。どうでしょうか？
by chindon (2011-02-22 23:59) 

chindon さんへ
コメントありがとうございます。
お母様、改善されて良かったですね。
アリセプトの使用については、
専門の先生の間でも、
色々な見解があるので、
正直混乱する部分もあります。
僕自身の経験でも、
著効例のあることは事実で、
その一方で無効な事例も多く、
量の調節を含め、
慎重に経過を見ることが、
重要ではないかと思っています。
by fujiki (2011-02-23 08:29) 

chindonです。老健施設でのアリセプト処方問題について家族の会でも話題になり、調べた事がありますが、急性期の処置が終わった患者を一時的に受け入れ中間施設としての老健施設だから、高額医療は必要ないという国の考えがあるようで舛添厚労相も何とか改善したい、とテレビで言ってましたが、民主党政権になっても改善なし。なぜ、改善されないのか、誰がどういう考えで妨害しているのか、それを誰も明らかにしてくれません。先生のブログを読んで改めて考えさせられました。はっきり言える事は厚労省官僚は現場の事が分かっていないということ。アリセプト「５mg問題」でもそうです。厚労省は3mgを二週間、それから5mgにという指導をしていますが、3mgで吐き気や下痢などの副作用が出るため1.5mgを二週間、問題なければ3mgにと身体を薬に慣す期間が必要ですし、レビー小体型認知症の場合は薬剤過敏性が強い人が多く、1mg以下でも十分で3mgならパーキンソンニズムが症状として出る場合が多いという治療の現場の実態を知っていないからこそ「指導」が改善されないでいる、その結果、アリセプトで症状が悪化したとか身体に合わないと考えて服用を中止し、アリセプトの恩恵に浴さない人が出て来る、これは河野医師の受け売りでした。→http://dr-kono.blogzine.jp/
http://www.ninchi119.com/
私はこれらの書き込みを参考に認知症の医学知識を仕入れながら介護をしています。認知症の介護は医療が分からなければ出来ません。他の病気とは違います。医者任せでは良い介護は出来ないのです。先生のような介護がわかるお医者さんが身じかにいたら家族も心強いと思います。

by chindon (2011-02-23 10:03) 

chindon さんへ
コメントありがとうございます。
医療を将来的にはトータルに包括にして、
その総額を抑え込もうということなのかも知れません。
ただ、特別養護老人ホームの待ちで、
老健を利用される方も実際には多いのに、
その両者で可能な医療が異なる、
というような状況は、
どう考えても整合性に欠け、
利用者に無用な負担を掛ける悪法だと思います。
by fujiki (2011-02-23 20:26) 

よくわかりました。
一昨昨日、老犬施設の短期入所を申し込んだときに初めて知り、驚愕しました。
何のためのリハビリ介護施設なのか、厚生労働省の法律を作った人の首を絞めたい気分です。
在宅に戻りたくても、戻れない仕組みを作っているとしか思えません。
老人の療養病棟に入院するしかない、介護リハビリの本質を奪っているとしか考えられません。
政治家でこの問題を扱ってほしいと思います。
今後の、超高齢化社会で、認知症のケアを難しくするだけとしか思えません。
怒り心頭で感情的になってすみませんが、とても共感しました。
by すう (2014-01-15 23:22) 

すうさんへ
コメントありがとうございます。
非常に理不尽なシステムだと思いますが、
経過から考えて、
強力な政治主導の働きかけがないと、
改善の見込みはあまりないような気がします。
by fujiki (2014-01-16 08:16) 

アリセプト位ならまだいいですよ。
ウチの老健は、抗不整脈薬、向精神薬、甲状腺薬、副腎皮質ステロイド、とにかくこれを切ったらヤバイでしょ、命に関わるって薬を何のためらいもなく切ります。案の定、急変や入所してからの病状変化多発です。さすがにマズイと思い、薬を切っている張本人（理事長の名を借りた准看護師と看護主任）に止めて欲しい旨を話しましたが、あんたにそんなことは言われたくないと言われてしまいました。行政も施設運営者も腐ってますね。
老健と言う名の牢獄ですよ（苦笑）
by 風来坊 (2014-03-04 00:40) 

風来坊さんへ
コメントありがとうございます。
老健の薬の問題は、
以前から指摘されているにも関わらす、
全く改善される気配がありません。
来月の改訂でも、
色々と問題のある改訂があり、
今から憂鬱になります。
あまり明るい話題がないのですが、
めげずに頑張ろうとは思っています。
これからもよろしくお願いします。
by fujiki (2014-03-04 08:33) 

この2週間、アルツハイマーの母の入所審査をめぐって老健の相談員とやりとりしているものです。このブログを見つけて彼らの背景がよくわかりました。老健としても「アリセプトを出してくれるところは身を切っている」という現状も理解しました。
しかしそもそもが①これからさらにアルツハイマー患者はふえること、②アルツなのにアリセプトを処方されないでいる入所者と、アリセプト服用者だから入所拒否されている人と、そのいずれにも医療における「差別」が存在すると強く感じています。医療を受ける自由が存在しない。
区役所に老健監督部署はあるのでしょうか。苦情レベルでしか受けてもらえないだろうけど、「差別」と「矛盾」を申し出ておきたいとおもいます。
by よく訓練された老健相談員・アリセプトについて (2014-04-09 12:38) 

老健施設の入所者が、毎月支払う「利用料」の金額は、厚生労働省が決めています。この利用料の中に「薬代」も含まれています。では、介護保険法（平成９年）の成立時に、厚生労働省が「薬代」を何円に見積もっていたかというと、「１日１００円、１ヶ月３０００円」です。
ところが、アリセプトの発売は平成１１年で、薬価は５００円以上。
つまり、厚生労働省が「１日１００円」と決めた時点では、アリセプトのことは全然考慮していなかったのです。
老健施設がアリセプトを中止するのは、既得権がない（＝法律の成立後に発売された薬を、投与する義務はない）ためです。
by 事情通 (2015-01-20 10:06) 

アリセプトの件は、やはり上記の見解が正しいですね。
管理人さん（fujiki さん）は、社会勉強がかなり不足しています。

管理人さんは「悪党は、 施設の医者や入所判定の担当者」だと
〝過激な〟独断的な書き込みしています。

こんな「危険思想の人物」が運営している掲示板には、二度と
来ません。　永久に、さようなら！！
by 匿名希望 (2015-06-08 13:23)